ou comment
faire du mandat de François Hollande un tremplin
pour plus de liberté pour les plus riches et plus d'exploitation
pour 99% des Français.
Les candidats à la primaire de la droite
s'étalent dans les médias mais le socle de leurs propositions est
connue, adopté lors du conseil national de Les Républicains le 2
juillet dernier. Il s'agit de présentations différentes mais d'un
contenu identique : non pas remettre en cause les évolutions
législatives depuis 2012, mais s'appuyer au contraire sur ce que
F. Hollande et M. Valls ont fait de plus rétrograde contre le
monde du travail pour aller plus loin, vers une France au service
exclusif de la grande bourgeoisie et du capital.
Cet article a pour but, après une présentation de la « philosophie » de ce programme, d'en décrypter les propositions pour notre système de santé et pour la protection sociale.
Tout pour la France des patrons !
Le style des candidats est différent mais les propositions sont les mêmes : je me contenterai de deux citations, la première dans le projet des Républicains (et N. Sarkozy en reprend la formulation dans ce qu'elle a d'abrupt) : « Parallèlement, en ce qui concerne les étrangers en situation illégale, l’aide médicale d’État (AME) doit être supprimée et remplacée par une aide médicale exceptionnelle et provisoire qui ne concernerait que les urgences sanitaires et les maladies contagieuses. ». Selon A. Juppé, « L'AME sera désormais strictement réservée aux situations d'urgence médicale ». L'un supprime, l'autre non, mais le résultat est le même, inadmissible ! Les nuances ne sont que dans la tactique électorale !
Dans le livre de N. Sarkozy, Tout pour la France, c'est au chapitre "le défi de la liberté" que l'on trouve les propositions sur la santé. Ce choix - mais N. Sarkozy et Les Républicains ignorent "le défi de la solidarité " - est en lui même le programme santé : liberté pour les médecins, liberté pour les hôpitaux.
Les propositions pour la santé et la protection sociale ne sont que les déclinaisons d'une « philosophie » d'un monde à l'envers, manipulant des concepts exacts pour les retourner au service exclusif du patronat. Deux exemples :
- Travailler plus, oui, mais individuellement, ou collectivement ? Le lien entre richesses produites et protection sociale est au cœur du financement de la sécurité sociale, voulu en 1945 par le ministre communiste Ambroise Croizat, avec cette ambition d'augmenter les dépenses publiques pour, à la fois, favoriser la reprise économique et satisfaire les besoins sociaux. Mais la droite fait le choix du travailler plus individuel en ignorant les besoins d'investissements – et donc d'accès au crédit - des entreprises pour créer des emplois, en ignorant les besoins en emplois nouveaux dans les services publics, en traitant par pertes et profits les millions de chômeurs (pourtant, quelles possibilités pour augmenter la masse collective de travail fournie ! La droite ignore que la réduction de 1% du taux de chômage, c'est 5,7 milliards d'euros de plus pour les caisses de la sécurité sociale). Cela lui permet aussi d'ignorer superbement les questions écologiques alors que l'accès au crédit, les cotisations sociales des entreprises, pourraient être modulés en fonctions des objectifs sociaux mais aussi environnementaux. Dans le choix de société, baisser le coût du travail ou baisser le coût du capital, les candidats de Les Républicains ont fait leur choix : celui de baisser le coût du travail, pour maximiser les profits ! Ils pourront, s'ils sont élus, s'appuyer sur les réformes engagées par F. Hollande et M. Valls qui ont déjà fait le choix de la baisse du coût du travail, à l'opposé du choix qui aurait été judicieux d'une reprise économique par l'augmentation des salaires et retraites et l'augmentation de la consommation.
- Caricaturale aussi cette vision de l'entreprise, avec une polémique inutile sur l'importance à accorder aux entreprises. Evidemment les entreprises sont très importantes, mais les entreprises, ce sont des patrons et des salariés et sans ces derniers, pas de valeur ajoutée ! Alors, il ne suffit pas de faire des cadeaux aux patrons, surtout comme dans le CICE, si on ne s'assure pas que les salariés en bénéficient !
En s'appuyant sur la banalisation des thèses libérales, favorisée par le gouvernement actuel, Les Républicains développent ainsi un programme où la liberté se résume surtout à la liberté de mieux exploiter les salariés, de ne surtout pas chercher à corriger les inégalités de notre société. Ce sont ces orientations qui sont déclinées dans leur programme pour la santé et la protection sociale.
Rien de neuf sous le soleil pour la santé sauf des menaces supplémentaires !
Si le constat est partagé par l'ensemble des Français – ça ne va pas – désertification médicale, hôpital malade - prévention en berne …, le diagnostic est déjà faux et les solutions contradictoires même avec le constat fait !
Le diagnostic porté par N. Sarkozy, A. Juppé et les autres, c'est le manque de liberté, les tracasseries administratives (pour certains, pas pour tous). Mais qui a empêché un médecin de s'installer dans un désert médical ?
La charge portée contre le tiers payant témoigne de la volonté de s'appuyer sur tout le reste de la loi Touraine pour aller plus loin dans la casse de l'hôpital public, dans l'aggravation des inégalités de prise en charge, dans la privatisation des soins et de la protection sociale. Car c'est uniquement sur ce qui a été l'alibi de gauche pour obtenir le vote de cette loi mortifère que Les Républicains envisagent de revenir en arrière.
Commençons par la médecine ambulatoire. Pas un mot sur le numerus clausus, sauf pour dire qu'il doit être régionalisé pour mieux s'adapter aux besoins. Or c'est bien la pénurie de médecins qui rend particulièrement difficile les solutions à la désertification. Et, en ces années de départ à la retraite des dernières générations de médecins formés avant l'installation du numérus clausus, on voit à quel point ce ne sont pas certaines régions qui sont déficitaires, mais toutes, les périphéries étant plus atteintes que les centres : l'Aube dans le Grand Est, la Seine St Denis en Ile de France … Il y a urgence à supprimer le numérus clausus !
La droite nous présente des solutions éculées pour faire revenir les médecins dans les zones les plus en difficulté, essentiellement les incitations financières, accessoirement l'exercice en groupe.
Certes, des évolutions tarifaires sont nécessaires. Il n'est pas normal que certaines spécialités soient beaucoup mieux rémunérées que d'autres ou que la médecine générale, différence alibi à certains dépassements d'honoraires (qui devraient être interdits mais cela la droite n'en parle pas), une manière de transférer des dépenses de l'assurance maladie vers les mutuelles ou les patients. Une évolution vers un financement moins dépendant du nombre d'actes est indispensable. La dernière convention a d'ailleurs fait un geste significatif vis à vis de la médecine générale.
Mais les incitations financières ont déjà montré leur échec : la majorité des jeunes médecins veulent être salariés. La lourdeur administrative, ce n'est pas le tiers payant, c'est tout le temps passé à la logistique, à la gestion. Les obstacles, c'est dans cette profession devenue majoritairement féminine, la difficulté d'un vrai congé de maternité, c'est aussi le recul des services publics en zone rurale et semi rurale, dans les banlieues. Et de ce point de vue quelle catastrophe à attendre de la droite, qui, au chapitre de la ruralité, outre un long développement sur la nécessité de faire revenir dans ces zones des médecins (le chat se mord la queue), ne propose rien de mieux que « le renforcement de l’échelon intercommunal dans l’organisation du regroupement de services publics pour assurer une prestation optimisée ». Quand on sait la taille de certaines intercommunalités et les projets en cours de regroupement, la proximité devient totalement absente.
C'est un vrai service public de santé ambulatoire qui doit être mis en place ! Mais la droite ne parle même pas de médecine ambulatoire : elle ne sait que dire « médecine libérale ».
La liberté réglera les questions, dit N. Sarkozy. Sauf que le programme des Républicains prévoit d' « Assurer la contribution à la permanence des soins des praticiens hospitaliers et médecins libéraux installés dans certaines villes proches de déserts médicaux ». Va-t-on obliger les médecins du service public hospitalier, déjà trop peu nombreux, à assumer les manques d'une médecine libérale que l'on veut privilégier ? Quelle contradiction !
Télémédecine et délégation de tâches, sans aborder la nécessaire question de la formation et de la reconnaissance par la rémunération, complètent les propositions.
Remettre le médecin généraliste au cœur du système de santé, au cœur des parcours de soins, fait partie des éternelles promesses de campagne, sauf que les gouvernements successifs ont contribué à une réalité inverse et que le programme de la droite pour 2017 annonce de nouvelles difficultés, s'il devait être mis en œuvre. Car ce n'est pas en affaiblissant l'hôpital public que l'on réglera les difficultés de la médecine ambulatoire. C'est au contraire en lui donnant les moyens de sa proximité (les jeunes médecins hésitent plus à s'installer loin d'un service d'urgence, loin d'une maternité), c'est en lui donnant les moyens de ne pas être l'absent, car trop lointain, des essais de coordination des soins, c'est en lui permettant d'être en soutien à l'organisation d'un service public de médecine ambulatoire.
Or que nous propose la droite pour l'hôpital ? La liberté ! Mais si seulement c'était pour les salariés !
Pour les salariés, c'est liberté pour leur direction de décider du seuil de déclenchement des heures supplémentaires ! Et pour les patients, le forfait hospitalier à la carte !
Plus globalement, Les Républicains préconisent l'autonomie des établissements, l'effacement des différences public/privé et la concentration des soins aigus sur un plus petit nombre d'établissements.
Autonomie des établissements, comme le gouvernement Fillon l'a fait pour les universités : on sait à quel point cela n'a pas réglé leurs difficultés ! L'autonomie prônée est d'autant plus grave qu'aucune proposition n'accompagne pour une gestion plus démocratique. Bien au contraire : cette autonomie proposée se nourrit des réformes précédentes, les conseils d'administration remplacés par les conseils de surveillance, pour une gestion technocratique, sans liens avec l'expression des besoins. Autonomie, mais l'ARS garde le pouvoir d'une mise sous tutelle.
Il s'agit en fait d'une plus grande liberté donnée aux directeurs, accessoirement aux médecins présidents de CME, pour s'affranchir des règles du service public, avec tout ce que cela a de protecteur (déjà si peu, si peu!) pour le personnel médical et paramédical et pour mieux faire entrer les intérêts privés dans l'hôpital public, avec sanction à la clé, si cela ne va pas dans le sens décidé par le ministère et transmis par les ARS. C'est bien aller plus loin dans la gouvernance antidémocratique adorée des ultralibéraux.
Pas de mensonge au moins sur les intentions : il convient d'intégrer les cliniques privées au service public hospitalier. La droite annonce clairement la mort du service public hospitalier, s'appuyant là encore sur le triste bilan Hollande/Valls/Bachelot : « Les Républicains veulent cesser d’opposer de façon idéologique hôpitaux publics et cliniques privées. ». Le soutien à l'hôpital public du gouvernement actuel n'a été que dans la communication. De fait, il a manqué de la matière derrière cette communication. Il y a urgence à concrètement redonner au service public hospitalier les règles démocratiques, les moyens de fonctionnement qui en ont fait le rayonnement. La droite veut l'enterrer et tout est bon pour cela, même permettre à des médecins libéraux de venir travailler dans les services d'urgences … à l'opposé des espoirs des jeunes professionnels d'être salariés !
Finie toute proximité : là aussi, pas de faux espoirs. « Les Républicains souhaitent l’obligation d’une concentration des soins aigus sur un plus petit nombre de sites ». Les projets de recomposition incluent le secteur privé. La mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire, en cours actuellement, serait bien évidemment le socle de poursuite des réformes, ignorant la gradation des soins, ignorant tout simplement la réalité, le malade étant transformé en un objet sur lequel on fait un geste rémunéré, geste qui dépend de l'état du malade à son entrée dans l'hôpital, geste pour lequel on a un protocole de qualité – c'est mieux vendable – mais ce n'est plus du soin ! Et tant pis pour celui qui a hésité plusieurs jours avant d'aller consulter loin de chez lui, fini le soutien familial... Ces facteurs d'aggravation ne sont pas quantifiables ! Quant au recentrage annoncé des CHU sur leurs activités de pointe, que cache-t-il ? La délégation au secteur privé de l'essentiel des soins hospitaliers des populations des agglomérations universitaires ? Ou tout du moins tous ceux qui sont « rentables » ?
La prévention présentée comme source d'économie est une prévention tronquée. Elle se résume à la prévention secondaire. Pas un mot sur la prévention primaire, le service de santé scolaire, l'éducation à la santé, la médecine du travail, des questions aussi importantes que l'impact de l'environnement sur notre santé, l'alimentation, les produits chimiques.
Et quelle prévention secondaire ! Les Républicains ne proposent rien de mieux que la « signature d’un contrat personnel de prévention, entre l’assuré, l’assurance maladie et sa complémentaire », le rêve des complémentaires privées pour trier leurs clients en fonction de leurs comportements, les surveiller, bref, culpabiliser plutôt qu'éduquer, renvoyer chacun vers son comportement individuel plutôt que d'aller collectivement vers une société où, par exemple, on a le temps de faire du sport ! Et pour N. Sarkozy, la culpabilisation pourrait aller jusqu'à la sanction : « La prise en charge à 100% par l'assurance maladie pour les maladies chroniques pourrait être associée à leur respect. » (du traitement)
Les projets de la droite pour l'industrie pharmaceutique sont caricaturaux de ce qu'il ne faut pas faire : organiser le suivi des nouveaux médicaments en coopération entre les laboratoires pharmaceutiques, l'assurance maladie et les hôpitaux – chacun sait l'impartialité de l'industrie pharmaceutique – et conclure avec elle un accord pluriannuel de stabilité fiscale assurant sa compétitivité, moyennant quelques petites contreparties !
Une conception de la protection sociale pour baisser le coût du travail !
Il me paraît inutile de revenir ici sur cette aberration à choisir la baisse du coût du travail à celle du capital, les milliards d'euros perdus dans l'évasion fiscale, l'augmentation des profits qui ne sert même pas l'investissement et une consommation en berne.
Plus important me semble de détailler les réformes préconisées pour mieux les combattre en en démontant les pièges.
Côté recettes, rien à attendre ! Il s'agit bien de baisser les dépenses et d'orienter vers la protection individuelle, donner de la manne aux assurances (et banques) privées !
L'ambition de la droite, c'est de diminuer la part des dépenses publiques dans le PIB pour la ramener à 50% au terme du quinquennat, soit 100 milliards de moins de dépense publique dont plus de la moitié pour la protection sociale. Il s'agit là d'un projet mortifère, du chacun pour soi, alors que les services publics, la protection sociale sont des moteurs de la réussite de notre pays ! Pour se faire, elle propose une loi imposant le vote des budgets des différentes caisses de la sécurité sociale à l'équilibre, avec des mécanismes automatiques en cas de non respect de l'équilibre. Illustrons concrètement : cela pourrait être par exemple la baisse des retraites en cas de baisse des recettes du fait d'une nouvelle crise et poussée de chômage sans même consultation des administrateurs des caisses, je ne parle même pas des retraités.
Alimenter la finance privée revient, une fois de plus, en particulier comme solution pour la perte d'autonomie : « Les Républicains souhaitent que le risque « prévoyance dépendance » soit mieux accompagné par des incitations fiscales, compte tenu de l’allongement de la durée de la vie ». Et si N. Sarkozy évoque la sécurité sociale sur cette question, c'est pour parler de cinquième risque … favorisant ainsi le développement d'une offre d'assurance privée complémentaire, en lieu et place de la prise en charge des dépenses liées à la perte d'autonomie dans le cadre du fonctionnement actuel de la Sécurité Sociale.
Côté famille, la droite n'ose pas, électoralement parlant, et propose même de revenir à l'universalité des allocations familiales (sauf quand il s'agit de tacler les personnes d'origine étrangère, et le soit disant retour à l'universalité est donc un mensonge) : alors, c'est dans l'assurance maladie et la retraite que les coupes sont prévues, le tout assaisonné d'une volonté de diminuer les frais de fonctionnement de la sécurité sociale, A. Juppé variant un peu du socle commun sur la branche famille.
Une assurance maladie rabougrie : c'est une augmentation de l'ONDAM de 1,75% par an qui est prévu. J'ai déjà dit les projets pour l'hôpital, réduire leur nombre, faire travailler plus les personnels et payer les malades. C'est aussi une réduction du remboursement des médicaments avec l'annonce d'un taux passant de 76 à 73% et la volonté affichée de rediscuter des dépenses les plus utiles. C'est l'affichage de gains opérés à travers une soit disant meilleure coordination, mais comme rien dans le programme n'est de nature à permettre cette meilleure organisation, comme la traduction concrète du mot prévention, souvent cité, n'est pas évoquée, on peut craindre des mesures autoritaires : éviter des journées d'hospitalisation inutiles à des personnes âgées dépendantes permettrait 2 milliards d'économie. Les ALD (affections de longue durée) sont citées aussi …
Les retraites sont l'objet de tous les soins, pour qu'elles soient plus tard et plus maigres ! N. Sarkozy et A. Juppé divergent bien un peu sur l'âge légal de départ à la retraite, le calendrier, mais de toute façon, c'est plus tard, c'est le nivellement par le bas des régimes et c'est l'instauration de mécanismes d'ajustement automatique pour sortir ce sujet du légitime débat citoyen. Il s'agit pourtant bien d'un choix de société !
Et c'est plus tard pour tout le monde. Car une mesure phare est la suppression du compte pénibilité. Certes, il s'agit là d'une usine à gaz, dont le patronat se plaint, alors que c'est sa volonté même de reconnaître le moins possible la pénibilité qui a conduit à cette complexité. Alors, la droite nous fait des grands discours sur la prévention, mais concrètement la proposition de N. Sarkozy, dans son chapitre sur la compétitivité, c'est : « c'est à la médecine de faire l'expertise des conséquences particulières de la pénibilité sur chaque salarié », bref, une retraite anticipée seulement quand on est sur que l'on ne peut plus rien tirer du salarié abîmé par ses années de pénibilité !
Des grands discours sur les personnes en situation de handicap et les personnes âgées, mais où est le concret ? J'ai déjà évoqué les incitations fiscales pour le risque prévoyance dépendance. Mais quid de la moitié de la population qui ne paie pas d'impôt sur le revenu ? Il s'agit clairement là d'incitations à l'assurance privée. Pour le reste, beaucoup de paroles généreuses, quand il ne s'agit pas de culpabilisation : « les acteurs compétents – en matière de scolarisation, de logement, de santé ou d’emploi – n’adaptent pas leurs pratiques », sauf que l'école par exemple manque terriblement de moyens pour accueillir les enfants handicapés. Alors, Les Républicains veulent faire entrer le médico-social à l'école. Avec quels financements ?
En guise de conclusion
L'impression globale qui ressort de la lecture du programme des Républicains, des livres de N. Sarkozy et A Juppé c'est la peur de la solidarité.
Je vous ai gardé deux perles pour la conclusion. Tout d'abord, la volonté de faire payer les bénéficiaires de la CMU complémentaire (selon le programme, de la CMU elle-même selon N. Sarkozy) quelques dizaines d'euros par an. Ensuite une traque de la fraude à sens unique : pour A. Juppé, en matière d'URSAFF, « un droit à l'erreur sera instauré. Les droits de l'employeur lors des contrôles seront par ailleurs renforcés » à mettre en parallèle avec une déclaration du programme : « Les Républicains mettront en oeuvre une mesure forte. Les fraudeurs sociaux sanctionnés par la justice se verront appliquer un délai de carence de plusieurs années avant de bénéficier à nouveau de la générosité nationale. »
Cette peur de la solidarité, c'est aussi, en s'éloignant légèrement de l'objet de cet article, toute la réforme envisagée des indemnités chômage et du RSA : toujours moins pour inciter à la reprise d'emploi, comme si le chômage était du aux chômeurs, avec la volonté de transformer le RSA en une allocation unique d’activité fusionnant le RSA, la prime d’activité, l’ASS, les allocations logement, la prime de Noël et l’allocation de rentrée scolaire, et à terme les aides locales (quelle conception de l'indépendance des collectivités locales !). Cette allocation unique serait financée par l'Etat et gérée par les CAF, avec à la clé une économie annoncée de 2,8 milliards. Les CAF gèrent déjà le RSA pour les conseils généraux, mais demandons nous quel rôle on veut leur faire jouer à l'avenir. Là elles devraient aussi s'occuper de la formation des bénéficiaires de l'allocation unique, histoire de compliquer le cadre de celle-ci, déjà partagée entre les conseils régionaux et Pôle Emploi ! Avec au bout, travail obligatoire : « au-delà d’une certaine durée de perception de l’allocation, tous les bénéficiaires seront redevables à la collectivité d’heures d’activité dédommagées. » ! Il y aurait du travail pour eux ? C'est donc qu'il y a de vrais emplois à créer !
Ainsi, les solutions de la droite, c'est bien un monde à l'envers, au service exclusif du patronat et la peur de la solidarité, la peur de l'humain tout simplement ! C'est aussi une santé à l'envers, réserver l'hôpital aux soins les plus techniques, avant de mettre en place une vraie médecine ambulatoire publique, alors que l'hôpital n'a fait que répondre, au cours des années, aux besoins ( et aux manques) en ce domaine.
Cet article a pour but, après une présentation de la « philosophie » de ce programme, d'en décrypter les propositions pour notre système de santé et pour la protection sociale.
Tout pour la France des patrons !
Le style des candidats est différent mais les propositions sont les mêmes : je me contenterai de deux citations, la première dans le projet des Républicains (et N. Sarkozy en reprend la formulation dans ce qu'elle a d'abrupt) : « Parallèlement, en ce qui concerne les étrangers en situation illégale, l’aide médicale d’État (AME) doit être supprimée et remplacée par une aide médicale exceptionnelle et provisoire qui ne concernerait que les urgences sanitaires et les maladies contagieuses. ». Selon A. Juppé, « L'AME sera désormais strictement réservée aux situations d'urgence médicale ». L'un supprime, l'autre non, mais le résultat est le même, inadmissible ! Les nuances ne sont que dans la tactique électorale !
Dans le livre de N. Sarkozy, Tout pour la France, c'est au chapitre "le défi de la liberté" que l'on trouve les propositions sur la santé. Ce choix - mais N. Sarkozy et Les Républicains ignorent "le défi de la solidarité " - est en lui même le programme santé : liberté pour les médecins, liberté pour les hôpitaux.
Les propositions pour la santé et la protection sociale ne sont que les déclinaisons d'une « philosophie » d'un monde à l'envers, manipulant des concepts exacts pour les retourner au service exclusif du patronat. Deux exemples :
- Travailler plus, oui, mais individuellement, ou collectivement ? Le lien entre richesses produites et protection sociale est au cœur du financement de la sécurité sociale, voulu en 1945 par le ministre communiste Ambroise Croizat, avec cette ambition d'augmenter les dépenses publiques pour, à la fois, favoriser la reprise économique et satisfaire les besoins sociaux. Mais la droite fait le choix du travailler plus individuel en ignorant les besoins d'investissements – et donc d'accès au crédit - des entreprises pour créer des emplois, en ignorant les besoins en emplois nouveaux dans les services publics, en traitant par pertes et profits les millions de chômeurs (pourtant, quelles possibilités pour augmenter la masse collective de travail fournie ! La droite ignore que la réduction de 1% du taux de chômage, c'est 5,7 milliards d'euros de plus pour les caisses de la sécurité sociale). Cela lui permet aussi d'ignorer superbement les questions écologiques alors que l'accès au crédit, les cotisations sociales des entreprises, pourraient être modulés en fonctions des objectifs sociaux mais aussi environnementaux. Dans le choix de société, baisser le coût du travail ou baisser le coût du capital, les candidats de Les Républicains ont fait leur choix : celui de baisser le coût du travail, pour maximiser les profits ! Ils pourront, s'ils sont élus, s'appuyer sur les réformes engagées par F. Hollande et M. Valls qui ont déjà fait le choix de la baisse du coût du travail, à l'opposé du choix qui aurait été judicieux d'une reprise économique par l'augmentation des salaires et retraites et l'augmentation de la consommation.
- Caricaturale aussi cette vision de l'entreprise, avec une polémique inutile sur l'importance à accorder aux entreprises. Evidemment les entreprises sont très importantes, mais les entreprises, ce sont des patrons et des salariés et sans ces derniers, pas de valeur ajoutée ! Alors, il ne suffit pas de faire des cadeaux aux patrons, surtout comme dans le CICE, si on ne s'assure pas que les salariés en bénéficient !
En s'appuyant sur la banalisation des thèses libérales, favorisée par le gouvernement actuel, Les Républicains développent ainsi un programme où la liberté se résume surtout à la liberté de mieux exploiter les salariés, de ne surtout pas chercher à corriger les inégalités de notre société. Ce sont ces orientations qui sont déclinées dans leur programme pour la santé et la protection sociale.
Rien de neuf sous le soleil pour la santé sauf des menaces supplémentaires !
Si le constat est partagé par l'ensemble des Français – ça ne va pas – désertification médicale, hôpital malade - prévention en berne …, le diagnostic est déjà faux et les solutions contradictoires même avec le constat fait !
Le diagnostic porté par N. Sarkozy, A. Juppé et les autres, c'est le manque de liberté, les tracasseries administratives (pour certains, pas pour tous). Mais qui a empêché un médecin de s'installer dans un désert médical ?
La charge portée contre le tiers payant témoigne de la volonté de s'appuyer sur tout le reste de la loi Touraine pour aller plus loin dans la casse de l'hôpital public, dans l'aggravation des inégalités de prise en charge, dans la privatisation des soins et de la protection sociale. Car c'est uniquement sur ce qui a été l'alibi de gauche pour obtenir le vote de cette loi mortifère que Les Républicains envisagent de revenir en arrière.
Commençons par la médecine ambulatoire. Pas un mot sur le numerus clausus, sauf pour dire qu'il doit être régionalisé pour mieux s'adapter aux besoins. Or c'est bien la pénurie de médecins qui rend particulièrement difficile les solutions à la désertification. Et, en ces années de départ à la retraite des dernières générations de médecins formés avant l'installation du numérus clausus, on voit à quel point ce ne sont pas certaines régions qui sont déficitaires, mais toutes, les périphéries étant plus atteintes que les centres : l'Aube dans le Grand Est, la Seine St Denis en Ile de France … Il y a urgence à supprimer le numérus clausus !
La droite nous présente des solutions éculées pour faire revenir les médecins dans les zones les plus en difficulté, essentiellement les incitations financières, accessoirement l'exercice en groupe.
Certes, des évolutions tarifaires sont nécessaires. Il n'est pas normal que certaines spécialités soient beaucoup mieux rémunérées que d'autres ou que la médecine générale, différence alibi à certains dépassements d'honoraires (qui devraient être interdits mais cela la droite n'en parle pas), une manière de transférer des dépenses de l'assurance maladie vers les mutuelles ou les patients. Une évolution vers un financement moins dépendant du nombre d'actes est indispensable. La dernière convention a d'ailleurs fait un geste significatif vis à vis de la médecine générale.
Mais les incitations financières ont déjà montré leur échec : la majorité des jeunes médecins veulent être salariés. La lourdeur administrative, ce n'est pas le tiers payant, c'est tout le temps passé à la logistique, à la gestion. Les obstacles, c'est dans cette profession devenue majoritairement féminine, la difficulté d'un vrai congé de maternité, c'est aussi le recul des services publics en zone rurale et semi rurale, dans les banlieues. Et de ce point de vue quelle catastrophe à attendre de la droite, qui, au chapitre de la ruralité, outre un long développement sur la nécessité de faire revenir dans ces zones des médecins (le chat se mord la queue), ne propose rien de mieux que « le renforcement de l’échelon intercommunal dans l’organisation du regroupement de services publics pour assurer une prestation optimisée ». Quand on sait la taille de certaines intercommunalités et les projets en cours de regroupement, la proximité devient totalement absente.
C'est un vrai service public de santé ambulatoire qui doit être mis en place ! Mais la droite ne parle même pas de médecine ambulatoire : elle ne sait que dire « médecine libérale ».
La liberté réglera les questions, dit N. Sarkozy. Sauf que le programme des Républicains prévoit d' « Assurer la contribution à la permanence des soins des praticiens hospitaliers et médecins libéraux installés dans certaines villes proches de déserts médicaux ». Va-t-on obliger les médecins du service public hospitalier, déjà trop peu nombreux, à assumer les manques d'une médecine libérale que l'on veut privilégier ? Quelle contradiction !
Télémédecine et délégation de tâches, sans aborder la nécessaire question de la formation et de la reconnaissance par la rémunération, complètent les propositions.
Remettre le médecin généraliste au cœur du système de santé, au cœur des parcours de soins, fait partie des éternelles promesses de campagne, sauf que les gouvernements successifs ont contribué à une réalité inverse et que le programme de la droite pour 2017 annonce de nouvelles difficultés, s'il devait être mis en œuvre. Car ce n'est pas en affaiblissant l'hôpital public que l'on réglera les difficultés de la médecine ambulatoire. C'est au contraire en lui donnant les moyens de sa proximité (les jeunes médecins hésitent plus à s'installer loin d'un service d'urgence, loin d'une maternité), c'est en lui donnant les moyens de ne pas être l'absent, car trop lointain, des essais de coordination des soins, c'est en lui permettant d'être en soutien à l'organisation d'un service public de médecine ambulatoire.
Or que nous propose la droite pour l'hôpital ? La liberté ! Mais si seulement c'était pour les salariés !
Pour les salariés, c'est liberté pour leur direction de décider du seuil de déclenchement des heures supplémentaires ! Et pour les patients, le forfait hospitalier à la carte !
Plus globalement, Les Républicains préconisent l'autonomie des établissements, l'effacement des différences public/privé et la concentration des soins aigus sur un plus petit nombre d'établissements.
Autonomie des établissements, comme le gouvernement Fillon l'a fait pour les universités : on sait à quel point cela n'a pas réglé leurs difficultés ! L'autonomie prônée est d'autant plus grave qu'aucune proposition n'accompagne pour une gestion plus démocratique. Bien au contraire : cette autonomie proposée se nourrit des réformes précédentes, les conseils d'administration remplacés par les conseils de surveillance, pour une gestion technocratique, sans liens avec l'expression des besoins. Autonomie, mais l'ARS garde le pouvoir d'une mise sous tutelle.
Il s'agit en fait d'une plus grande liberté donnée aux directeurs, accessoirement aux médecins présidents de CME, pour s'affranchir des règles du service public, avec tout ce que cela a de protecteur (déjà si peu, si peu!) pour le personnel médical et paramédical et pour mieux faire entrer les intérêts privés dans l'hôpital public, avec sanction à la clé, si cela ne va pas dans le sens décidé par le ministère et transmis par les ARS. C'est bien aller plus loin dans la gouvernance antidémocratique adorée des ultralibéraux.
Pas de mensonge au moins sur les intentions : il convient d'intégrer les cliniques privées au service public hospitalier. La droite annonce clairement la mort du service public hospitalier, s'appuyant là encore sur le triste bilan Hollande/Valls/Bachelot : « Les Républicains veulent cesser d’opposer de façon idéologique hôpitaux publics et cliniques privées. ». Le soutien à l'hôpital public du gouvernement actuel n'a été que dans la communication. De fait, il a manqué de la matière derrière cette communication. Il y a urgence à concrètement redonner au service public hospitalier les règles démocratiques, les moyens de fonctionnement qui en ont fait le rayonnement. La droite veut l'enterrer et tout est bon pour cela, même permettre à des médecins libéraux de venir travailler dans les services d'urgences … à l'opposé des espoirs des jeunes professionnels d'être salariés !
Finie toute proximité : là aussi, pas de faux espoirs. « Les Républicains souhaitent l’obligation d’une concentration des soins aigus sur un plus petit nombre de sites ». Les projets de recomposition incluent le secteur privé. La mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire, en cours actuellement, serait bien évidemment le socle de poursuite des réformes, ignorant la gradation des soins, ignorant tout simplement la réalité, le malade étant transformé en un objet sur lequel on fait un geste rémunéré, geste qui dépend de l'état du malade à son entrée dans l'hôpital, geste pour lequel on a un protocole de qualité – c'est mieux vendable – mais ce n'est plus du soin ! Et tant pis pour celui qui a hésité plusieurs jours avant d'aller consulter loin de chez lui, fini le soutien familial... Ces facteurs d'aggravation ne sont pas quantifiables ! Quant au recentrage annoncé des CHU sur leurs activités de pointe, que cache-t-il ? La délégation au secteur privé de l'essentiel des soins hospitaliers des populations des agglomérations universitaires ? Ou tout du moins tous ceux qui sont « rentables » ?
La prévention présentée comme source d'économie est une prévention tronquée. Elle se résume à la prévention secondaire. Pas un mot sur la prévention primaire, le service de santé scolaire, l'éducation à la santé, la médecine du travail, des questions aussi importantes que l'impact de l'environnement sur notre santé, l'alimentation, les produits chimiques.
Et quelle prévention secondaire ! Les Républicains ne proposent rien de mieux que la « signature d’un contrat personnel de prévention, entre l’assuré, l’assurance maladie et sa complémentaire », le rêve des complémentaires privées pour trier leurs clients en fonction de leurs comportements, les surveiller, bref, culpabiliser plutôt qu'éduquer, renvoyer chacun vers son comportement individuel plutôt que d'aller collectivement vers une société où, par exemple, on a le temps de faire du sport ! Et pour N. Sarkozy, la culpabilisation pourrait aller jusqu'à la sanction : « La prise en charge à 100% par l'assurance maladie pour les maladies chroniques pourrait être associée à leur respect. » (du traitement)
Les projets de la droite pour l'industrie pharmaceutique sont caricaturaux de ce qu'il ne faut pas faire : organiser le suivi des nouveaux médicaments en coopération entre les laboratoires pharmaceutiques, l'assurance maladie et les hôpitaux – chacun sait l'impartialité de l'industrie pharmaceutique – et conclure avec elle un accord pluriannuel de stabilité fiscale assurant sa compétitivité, moyennant quelques petites contreparties !
Une conception de la protection sociale pour baisser le coût du travail !
Il me paraît inutile de revenir ici sur cette aberration à choisir la baisse du coût du travail à celle du capital, les milliards d'euros perdus dans l'évasion fiscale, l'augmentation des profits qui ne sert même pas l'investissement et une consommation en berne.
Plus important me semble de détailler les réformes préconisées pour mieux les combattre en en démontant les pièges.
Côté recettes, rien à attendre ! Il s'agit bien de baisser les dépenses et d'orienter vers la protection individuelle, donner de la manne aux assurances (et banques) privées !
L'ambition de la droite, c'est de diminuer la part des dépenses publiques dans le PIB pour la ramener à 50% au terme du quinquennat, soit 100 milliards de moins de dépense publique dont plus de la moitié pour la protection sociale. Il s'agit là d'un projet mortifère, du chacun pour soi, alors que les services publics, la protection sociale sont des moteurs de la réussite de notre pays ! Pour se faire, elle propose une loi imposant le vote des budgets des différentes caisses de la sécurité sociale à l'équilibre, avec des mécanismes automatiques en cas de non respect de l'équilibre. Illustrons concrètement : cela pourrait être par exemple la baisse des retraites en cas de baisse des recettes du fait d'une nouvelle crise et poussée de chômage sans même consultation des administrateurs des caisses, je ne parle même pas des retraités.
Alimenter la finance privée revient, une fois de plus, en particulier comme solution pour la perte d'autonomie : « Les Républicains souhaitent que le risque « prévoyance dépendance » soit mieux accompagné par des incitations fiscales, compte tenu de l’allongement de la durée de la vie ». Et si N. Sarkozy évoque la sécurité sociale sur cette question, c'est pour parler de cinquième risque … favorisant ainsi le développement d'une offre d'assurance privée complémentaire, en lieu et place de la prise en charge des dépenses liées à la perte d'autonomie dans le cadre du fonctionnement actuel de la Sécurité Sociale.
Côté famille, la droite n'ose pas, électoralement parlant, et propose même de revenir à l'universalité des allocations familiales (sauf quand il s'agit de tacler les personnes d'origine étrangère, et le soit disant retour à l'universalité est donc un mensonge) : alors, c'est dans l'assurance maladie et la retraite que les coupes sont prévues, le tout assaisonné d'une volonté de diminuer les frais de fonctionnement de la sécurité sociale, A. Juppé variant un peu du socle commun sur la branche famille.
Une assurance maladie rabougrie : c'est une augmentation de l'ONDAM de 1,75% par an qui est prévu. J'ai déjà dit les projets pour l'hôpital, réduire leur nombre, faire travailler plus les personnels et payer les malades. C'est aussi une réduction du remboursement des médicaments avec l'annonce d'un taux passant de 76 à 73% et la volonté affichée de rediscuter des dépenses les plus utiles. C'est l'affichage de gains opérés à travers une soit disant meilleure coordination, mais comme rien dans le programme n'est de nature à permettre cette meilleure organisation, comme la traduction concrète du mot prévention, souvent cité, n'est pas évoquée, on peut craindre des mesures autoritaires : éviter des journées d'hospitalisation inutiles à des personnes âgées dépendantes permettrait 2 milliards d'économie. Les ALD (affections de longue durée) sont citées aussi …
Les retraites sont l'objet de tous les soins, pour qu'elles soient plus tard et plus maigres ! N. Sarkozy et A. Juppé divergent bien un peu sur l'âge légal de départ à la retraite, le calendrier, mais de toute façon, c'est plus tard, c'est le nivellement par le bas des régimes et c'est l'instauration de mécanismes d'ajustement automatique pour sortir ce sujet du légitime débat citoyen. Il s'agit pourtant bien d'un choix de société !
Et c'est plus tard pour tout le monde. Car une mesure phare est la suppression du compte pénibilité. Certes, il s'agit là d'une usine à gaz, dont le patronat se plaint, alors que c'est sa volonté même de reconnaître le moins possible la pénibilité qui a conduit à cette complexité. Alors, la droite nous fait des grands discours sur la prévention, mais concrètement la proposition de N. Sarkozy, dans son chapitre sur la compétitivité, c'est : « c'est à la médecine de faire l'expertise des conséquences particulières de la pénibilité sur chaque salarié », bref, une retraite anticipée seulement quand on est sur que l'on ne peut plus rien tirer du salarié abîmé par ses années de pénibilité !
Des grands discours sur les personnes en situation de handicap et les personnes âgées, mais où est le concret ? J'ai déjà évoqué les incitations fiscales pour le risque prévoyance dépendance. Mais quid de la moitié de la population qui ne paie pas d'impôt sur le revenu ? Il s'agit clairement là d'incitations à l'assurance privée. Pour le reste, beaucoup de paroles généreuses, quand il ne s'agit pas de culpabilisation : « les acteurs compétents – en matière de scolarisation, de logement, de santé ou d’emploi – n’adaptent pas leurs pratiques », sauf que l'école par exemple manque terriblement de moyens pour accueillir les enfants handicapés. Alors, Les Républicains veulent faire entrer le médico-social à l'école. Avec quels financements ?
En guise de conclusion
L'impression globale qui ressort de la lecture du programme des Républicains, des livres de N. Sarkozy et A Juppé c'est la peur de la solidarité.
Je vous ai gardé deux perles pour la conclusion. Tout d'abord, la volonté de faire payer les bénéficiaires de la CMU complémentaire (selon le programme, de la CMU elle-même selon N. Sarkozy) quelques dizaines d'euros par an. Ensuite une traque de la fraude à sens unique : pour A. Juppé, en matière d'URSAFF, « un droit à l'erreur sera instauré. Les droits de l'employeur lors des contrôles seront par ailleurs renforcés » à mettre en parallèle avec une déclaration du programme : « Les Républicains mettront en oeuvre une mesure forte. Les fraudeurs sociaux sanctionnés par la justice se verront appliquer un délai de carence de plusieurs années avant de bénéficier à nouveau de la générosité nationale. »
Cette peur de la solidarité, c'est aussi, en s'éloignant légèrement de l'objet de cet article, toute la réforme envisagée des indemnités chômage et du RSA : toujours moins pour inciter à la reprise d'emploi, comme si le chômage était du aux chômeurs, avec la volonté de transformer le RSA en une allocation unique d’activité fusionnant le RSA, la prime d’activité, l’ASS, les allocations logement, la prime de Noël et l’allocation de rentrée scolaire, et à terme les aides locales (quelle conception de l'indépendance des collectivités locales !). Cette allocation unique serait financée par l'Etat et gérée par les CAF, avec à la clé une économie annoncée de 2,8 milliards. Les CAF gèrent déjà le RSA pour les conseils généraux, mais demandons nous quel rôle on veut leur faire jouer à l'avenir. Là elles devraient aussi s'occuper de la formation des bénéficiaires de l'allocation unique, histoire de compliquer le cadre de celle-ci, déjà partagée entre les conseils régionaux et Pôle Emploi ! Avec au bout, travail obligatoire : « au-delà d’une certaine durée de perception de l’allocation, tous les bénéficiaires seront redevables à la collectivité d’heures d’activité dédommagées. » ! Il y aurait du travail pour eux ? C'est donc qu'il y a de vrais emplois à créer !
Ainsi, les solutions de la droite, c'est bien un monde à l'envers, au service exclusif du patronat et la peur de la solidarité, la peur de l'humain tout simplement ! C'est aussi une santé à l'envers, réserver l'hôpital aux soins les plus techniques, avant de mettre en place une vraie médecine ambulatoire publique, alors que l'hôpital n'a fait que répondre, au cours des années, aux besoins ( et aux manques) en ce domaine.