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santé et protection sociale

  • Santé et capitalisme !

    Ecrit pour l'Humanité des Débats du vendredi 13 novembre :

    1. La pandémie de Covid 19 semble démontrer une forte dépendance de notre système de santé. Dans quelle mesure et dans quels domaines précisément ?
    Le taux d’occupation des lits de réanimation est l’indicateur principal du gouvernement pour décider de mesures restrictives ! A tel point qu’on en oublierait l’importance de prévenir la maladie. Notre pays a subi des suppressions massives de lits, résultat des politiques des gouvernements successifs : il y a trois fois moins de lits de réanimation par habitants qu’en Allemagne et ce manque était déjà flagrant avant l’épidémie. Les politiques de restructurations, s’attaquant en priorité aux hôpitaux de proximité, avaient transformés des services de réanimation en services de soins continus ou les avaient tout simplement fermés, dans un but économique, aidées par le manque de professionnels, conséquence du numerus clausus.
    C’est en fait l’ensemble du système de soins, à la fois en hospitalisation et ambulatoire, qui s’est révélé incapable de faire face à cette épidémie, du fait du manque de professionnels, de leur inégale répartition sur tout le territoire et de la désorganisation en lien avec l’injonction constante à la diminution des dépenses.
    Notre système de santé est dépendant des prescriptions européennes de réduction des dépenses publiques ! Son approvisionnement en matériel (masques, respirateurs …) ou médicament a été compromis par les délocalisations.
    2.Les politiques de libéralisation du secteur de la santé peuvent-elles être incriminées dans cette situation ?
    La tarification à l’activité a été utilisée à la fois pour restreindre les dépenses publiques de santé et pour la mise en concurrence public/privé, facilitant l’organisation des cliniques privées autour des activités programmées rentables. Avec des honoraires médicaux hors tarification et des conditions de travail meilleures du fait de l’absence de prise en charge des urgences, le privé est devenu attirant pour les médecins. D’autant que les directions d’hôpitaux ont pris comme modèle la gestion privée, mettant en porte à faux les soignants avec leur éthique. Les départs successifs ont aggravés les conditions de travail, source d’un cercle vicieux de départ, qui touche maintenant tous les soignants.
    3. Comment en sortir et à quelles conditions ?
    Des mesures d’extrême urgence sont nécessaires à l’hôpital : embauches massives et pérennes de brancardiers, agents de nettoyage … etc, pour que les soignants se concentrent sur leur cœur de métier : le soin ! Cela doit s’accompagner d’un changement de politique à l’intention des soignants - revalorisation salariale et respect de leurs motivations : soigner les malades et non le budget de l’hôpital – et d’un grand plan pour ouvrir massivement des formations de soignants.
    Cela est incompatible avec le projet de loi de financement 2021 de la Sécurité Sociale, qui, en son état actuel, doit être rejeté.
    La crise hospitalière a fait oublier que le mieux est de ne pas être malade ! Il faut sortir de la politique actuelle, aberrante et inefficace, de tests pour permettre un vrai isolement des seuls contaminés. Les tests antigéniques, même imparfaits, permettent cet isolement immédiat ! L’État doit, en lien avec la Sécurité sociale, en assurer la distribution à tous les professionnels de santé de proximité pour que chaque personne ayant un doute puisse être testée.
    Le premier confinement a montré la capacité des professionnels à s’auto organiser, tant à l’hôpital qu’en ville, en dépit souvent des directions d’hôpitaux et des ARS. Il faut continuer à s’appuyer sur l’efficacité de la démocratie pour décider des modes d’actions, en associant les représentants de la population, élus ou association d’usagers. Cela pourrait préfigurer une vraie démocratie en santé.
    Enfin, il faut reconsidérer notre politique du médicament, aller vers un pôle public. La Coordination Nationale des Comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité soutient l’initiative citoyenne européenne right2cure pour rendre le futur vaccin ou traitement contre le Covid-19 accessible à tous. Cette initiative peut contribuer au débat pour libérer le médicament de la recherche de profits.

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  • Hôpitaux : les conseils de la cour des comptes à base de privatisation et de nouvelles restructurations.

    La cour des comptes vient de sortir un rapport sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT). On peut le trouver en cliquant ici.
    Le cour des comptes est dans son rôle, même si on peut le discuter, en disant que la création des GHT n'a pas été faite avec une recherche d'efficience ! De fait, cela n'était pas écrit noir sur blanc dans les lois successives pour mieux faire passer la pilule et masquer la volonté de nouvelles économies à l'hôpital. Et concrètement, la cour des comptes a sans doute raison : les réformes ont contribué à la désorganisation, le temps passé à essayer de faire des économies ne l'a pas été à soigner et le rapport qualité des soins/dépenses a sans doute baissé !
    Par contre, une fois de plus la cour des comptes sort de son rôle dans ses préconisations en regrettant que les établissements à but lucratif ne soient pas intégrés dans les GHT et en stigmatisant la faible taille de certains GHT !
    La Cour des Comptes met sur un pied d'égalité secteur public et privé, en demandant une meilleure intégration des différentes activités, quelque soit leur nature juridique. Mais elle oublie que le principe même d'un établissement à but lucratif, c'est de se faire du fric sur le dos des malades et de la Sécurité Sociale. L'exemple donné à la page p 51 du rapport, concernant l'imagerie dans le Var est effectivement scandaleux : le secteur public n'a pas les 20 radiologues qui lui permettraient d'avoir une permanence des soins de bonne qualité dans le département, alors qu'il y a 70 radiologues libéraux dans la seule ville de Toulon qui ne travaillent qu'aux heures ouvrables ! Mais le but est il de faire profiter les radiologues libéraux de la manne publique par un montage comme il y en a ailleurs, avec l'utilisation des équipements publics par le privé ? Ne faudrait il pas plutôt déconventionner ces radiologues s'ils ne participent pas à la permanence des soins ? Les inégalités de salaires entre médecins du public et du privé à l'avantage du privé, qui en plus n'a pas les mêmes contraintes, sont insupportables.
    Méfions nous ! Les préconisations de la Cour des Comptes sont souvent retenues : elle insiste lourdement sur la nécessite d'intégrer les établissements privés dans le fonctionnement de la psychiatrie publique.
    Elle critique les GHT de petite taille, les accusant de tous les maux et préconise une meilleure intégration des différents hôpitaux au sein de leur GHT :
    - ils seraient antagoniques d'un bon recrutement médical ... mais on en aimerait des preuves, car les regroupements ont aussi provoqué des départs de l'hôpital public !
    - ils n'auraient pas la taille critique pour constituer une offre de soins homogène, avec chiffres à l'appui : 38 GHT sans angioplastie coronaire, 24 sans unités neurovasculaire. Mais le but n'est pas d'avoir des chiffres, mais une offre réelle de proximité pour les patients. Pour illustrer, le GHT du Nord Ardenne fait partie de ces GHT sans angioplastie coronaire. S'il était fusionné avec le GHT de Reims, cela ferait un GHT de moins sans angioplastie .... mais concrètement, les Ardennais devraient toujours être transférés à Reims pour bénéficier de ces soins, très urgents dans certains cas. Le scandale de l'absence de création d'un tel service dans les Ardennes (promis pourtant dans le plan de performance) ne serait pas résolu, mais la Cour des Comptes verrait une amélioration de ses chiffres ! Ce n'est donc pas la taille du GHT qui compte : il faut ouvrir de nouveaux services d'angioplastie coronaire ou d'unités neurovasculaires !
    - ils ne faciliteraient pas le développement de la recherche !
    Tout cela est la négation de ce qu'il faudrait, des coopérations volontaires, plutôt que cette usine à gaz antidémocratique : d'ailleurs p 57 du rapport, on lit avec consternation que 74 à 124 ETP de médecins ou de directeurs ont été consacrés pendant un an exclusivement à l'écriture des projets médicaux des GHT.
    Pour continuer sur l'exemple ardennais, la Cour des Comptes cite le GHT du Nord Ardenne en exemple p 64 et encore 68 pour son caractère intégratif. Les Ardennais dans leur ensemble n'ont pas vu la moindre amélioration, ceux du secteur de Sedan, la dégradation !
    Quand on veut tuer son chien, on dit qu'il a la rage ! Pour mieux stigmatiser le secteur public, la Cour des Comptes donne en exemple le secteur privé (les groupes Ramsay, Elsan) pour leur gestion centralisée, mais on attend les preuves de l'efficacité de la gestion du privé sur les soins !

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  • Les hôpitaux publics à la croisée du chemin. Mobilisons nous !

    L’épidémie progresse, et le gouvernement s’entête dans les mesures liberticides : après les plages, forêts et parcs pour les premières chaleurs de mai, ce sont maintenant les bars dont l’accès est limité dans certains territoires pour les premiers frimas de l’automne ! C’est une politique très contre-productive, car son arbitraire n’aide pas à la compréhension par l’ensemble de la population de l’intérêt des gestes barrières.
    Cela permet de masquer l'incurie gouvernementale, qui continue de fermer des lits d'hôpitaux. Les chiffres de 2019 sont parus : plus de 3400 lits supprimés en hospitalisation complète pour 1500 places d'hospitalisation ambulatoire créées. Malgré le COVID et le Ségur, en 2020 on continue :  à Juvisy, on ferme le service de médecine interne, à Besançon, le service de SSR ...
    L'urgence serait de donner aux hôpitaux publics les moyens de répondre aux besoins de la population et de lancer la création d'un véritable service public de soins de premier recours autour des centres de santé.

    J'ai eu envie de partager avec vous deux lectures studieuses. Le rapport demandé à l'IGAS et à l'IGF concernant l'évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise vient d'être publié. Parallèlement, la presse se fait l'écho des propositions de l'IFRAP pour le système de santé, ce qui m'a amené à chercher ce qu'était l'IFRAP.
    Le rapport sur les modalités de reprise de la dette des hôpitaux (à lire ici) confirme la volonté du gouvernement d'en faire un outil de restructuration des hôpitaux, pour ne pas dire un outil de chantage.
    Rappelons : le gouvernement a annoncé en novembre dernier reprendre un tiers de la dette des hôpitaux. Cette dette s'élève globalement à plus de 30 milliards d'euro et 42% des hôpitaux sont considérés comme surendettés, avec quelques établissements encore très menacés par les emprunts toxiques, notamment Nantes, Saint-Etienne, Arras et Dijon. On apprend dans le rapport également que certains hôpitaux, comme Valenciennes, se voient refacturer une dette portée par un GCS (Groupement de coopération sanitaire).
    L'endettement empêche les hôpitaux d'investir, même pour l'équipement courant, avec un taux de vétusté que le rapport estime à 80 % en moyenne !
    Le mécanisme financier proposé par le rapport a déjà été mis en oeuvre par le gouvernement : c'est la CADES (Caisse d'Amortissement de la dette sociale) qui reprend la dette avec celle de la sécu due à l'épidémie. Le gouvernement a ainsi décidé de s'en débarrasser sur les assurés sociaux, alors que l'état bénéficie de taux d'emprunts moins élevés que la Sécurité Sociale. La seule raison compréhensible est la volonté de pouvoir continuer à parler du trou de la Sécu pour prôner des mesures de réduction des dépenses. Et de même les hôpitaux vont se voir allouer chaque année une aide pour rembourser leurs annuités d'emprunts et les charges financières afférentes, mais la dette sera toujours inscrite dans leurs comptes.
    Les banques, elles, ne verront pas de changement et encaisseront les intérêts !
    On passera sur les longues explications sur la compatibilité de cette reprise de dette avec les obligations européennes, sauf pour remarquer combien nous sommes loin d'une politique européenne de développement des services publics !
    Le rapport pointe tout ce qui pourrait permettre de minimiser l'aide apportée aux hôpitaux : par exemple, un hôpital qui s'est endetté pour construire un EHPAD ne sera pas aidé, car il ne s'agit pas de lits d'hospitalisation, mais d'hébergement. De l'aide seront aussi déduits d'autres engagements de soutien ! D'après le rapport, ce retraitement de la dette devrait davantage pénaliser les plus petits hôpitaux : une manière de s'en prendre à la proximité !
    Au total, selon les scenarios envisagés, le premier versement aux établissements devrait être de l'ordre de 350 millions (à peine plus du centième de la dette !) et seulement aux hôpitaux qui s'engagent dans une contractualisation avec les ARS.
    Car il s'agit d'un véritable chantage :  le rapport détaille les contrats qui devront être conclus entre les ARS et les hôpitaux pour la reprise de leur dette avec des objectifs financiers et de mise en oeuvre de la loi masanté 2022 : recomposition de l'offre, mutualisation ...
    Il va falloir hurler (tant le gouvernement est sourd) que ces contrats ne peuvent être conclus dans le secret des bureaux de l'ARS, mais par un processus démocratique : c'est notre argent !
    Pour une autre vision l'investissement hospitalier, allez donc lire cet article pour voir comment répondre aux besoins humains avant ceux du capital.

    L'une des propositions de l'IFRAP (fondation pour la recherche sur les administrations et les politiques publiques) pour le système de santé donne le ton : la fin du statut de la fonction publique hospitalière en procédant comme chez France Télécom. Il faut oser l'écrire : c'est à la dernière page du document que vous pouvez trouver ici.
    L'IFRAP est une fondation proche de la droite libérale. Quelques articles éclairent sur son fonctionnement : celui d'ACRIMED ou de Marianne dont le titre est un bon résumé : "Faux institut de recherche et vrai lobby ultralibéral"
    Le ton fait sérieux. Les longues références à l'Allemagne donnée pour modèle m'ont incité à aller voir le classement de l'Allemagne dans l'EHCI, ce classement des pays européens pour leur politique de santé, cité par l'IFRAP. L'Allemagne est après la France : drôle de modèle ! La lecture des documents de l'EHCI, un institut suédois (à retrouver ici), montre par exemple que l'Allemagne est dans le rouge pour son taux de césariennes trop important, alors que la France est dans le vert. Il s'agit là sans doute d'un bon indicateur de la volonté de profit sur la naissance !
    En fait ce texte ne mériterait aucune attention, sauf que, comme le rapport de la Caisse des dépôts et Consignation du printemps, il propose de transformer les hôpitaux publics en ESPIC ! C'est vraiment dans l'air du temps. Méfions nous de cette manière détournée de vouloir privatiser les hôpitaux publics.

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  • Hôpital : la population non informée !

    A quand une vraie démocratie en santé ?
    Le gouvernement français infantilise la population française avec des injonctions contradictoires (par exemple, les masques ne servaient à rien, puis il faudrait les porter, même dans des rues désertes dans certaines villes) et préfère culpabiliser en mettant en cause l'irresponsabilité de ceux qui ne respectent pas les gestes barrières, plutôt que de faire en sorte que le système de santé fonctionne.
    Le COVID est une maladie nouvelle et il est normal qu'il y ait des interrogations, des talonnements sur ce qu'il faut faire. La recherche est faite de débats contradictoires, à ne pas confondre avec ce qui est déjà validé scientifiquement : par exemple, l'agent du COVID est un virus, pas une bactérie. Depuis le début de la pandémie, trop ont exposé dans les médias et sur les réseaux sociaux leurs hypothèses comme des certitudes, tandis que des réponses ne sont pas apportées à des questions simples.
    En voilà une par exemple : le délai de quarantaine vient d'être ramené de deux semaines à une semaine. Pourrait on savoir si une étude a été faite en re-testant des personnes positives une semaine après leur premier test pour savoir combien étaient encore positives ? A défaut de telles informations, on peut supposer que le seul but du gouvernement est d'éviter des arrêts de travail prolongé !
    Les citoyens doivent avoir des informations vérifiées pour pouvoir donner un avis sur les conduites à tenir ! Et sur la meilleure manière de répondre aux besoins.

    Quelles informations sur les hôpitaux du nord Ardennes ?

    Ayant eu confirmation hier que le SMUR de Fumay ne fonctionnait pas tous les jours sans que cela n'ait été rendu public, j'ai cherché à savoir où en était l'offre de soins publique, depuis la fusion des hôpitaux du nord Ardennes.
    A l'heure d'internet, le site de l'hôpital me paraissait le meilleur moyen. Et j'ai été de surprise en surprise.
    - L'adresse du site acte la fusion : https://www.hopitaux-nord-ardenne.fr/   mais arrive sur la page du site de Charleville-Mézières !
    - Je vous passe la fenêtre qui s'ouvre sur les heures de fermeture du CEGIDD. Il s'agit du centre  gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic du SIDA. Sans doute serait il plus intéressant de ne pas avoir à deviner ce que veut dire l'acronyme et encore plus d'avoir les heures d'ouverture !
    - Mieux vaut éviter d'aller sur le lien de l'hôpital de Fumay et de celui de Nouzonville. Cela renvoie à une page de la FHF, disant que l'hôpital n'existe pas ou plus. Ne soyons donc pas étonnés que la population du nord du département préfère aller en Belgique. Ce n'est pas sur le site qu'elle apprendra les possibilités de l'hôpital de Fumay. La direction de l'hôpital a-t-elle donc vraiment décidé sa mort ?
    - Sedan est un peu mieux servi, le lien renvoyant vers l'ancien site. En voyant un lien "Consultations", je me suis dit "Enfin, je vais savoir quels spécialistes consultent dans cet hôpital." Que nenni, le lien renvoie vers un article de presse de 2009 !
    - Retour à l'accueil pour aller voir le volet "Rejoindre le CH". Les Ardennes sont mises à l'honneur avec un lien vers de belles vidéos, de quoi attirer un urgentiste par exemple pour boucher les trous du SMUR de Fumay, ou des cardiologues pour qu'enfin le service de coronarographie ouvre. Mais ce n'est pas là que l'on va apprendre que des postes sont vacants : aucune offre d'emploi pour les personnels paramédicaux et juste une pour les médecins, en pédiatrie. Dommage pour ceux dont le ou la conjoint.e vient travailler dans les Ardennes et qui se renseignent sur les possibilités. Et surtout dommage pour la population ardennaise.
    Enfin, ne cherchez pas quelles ont les représentants des usagers : vous ne trouverez pas. Cela permet d'avoir des représentants sans lien avec les réalités, renouvelés par l'ARS "parce qu'ils ont plus d'expérience".
    Et je vous en passe : chaque lien conduit à une surprise !

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  • Conclusions minimalistes du Ségur de la Santé !

    Et des mesures ambigues, porteuses de menaces pour l'avenir.

    Heureusement que les luttes sont passées par là ! Et il va falloir poursuivre car les annonces du Ministre de la Santé à la remise du rapport sur le Ségur par Nicole Notat sont minimalistes et ambiguës, porteuses de menaces pour l’avenir !
    L’accord sur les salaires avait donné le « la » : avec les mobilisations successives, la ténacité des organisations syndicales (surtout celles présentes aux négociations, mais qui n'ont pas signé !) les augmentations  proposées avaient été revues à la hausse, même si elles restent très insuffisantes. Elles se sont accompagnées de mesures de nature à aggraver les conditions de travail des personnels comme la possibilité d’accords locaux sur le temps de travail et l’intéressement collectif : un piège à divisions dans les collectifs de travail et un outil de premier plan pour les autorités imbibées de l'idéologie néolibérale d'austérité et de casse du service public pour favoriser des projets plus conformes aux buts qu'elles poursuivent qu'à l'intérêt des malades.
    Côté formation, pas un mot pour augmenter le nombre de médecins formés. La même politique est poursuivie : faire travailler à l’hôpital les médecins libéraux et en ville les médecins hospitaliers. Cela n’a jamais dégagé de temps médical, mais contribue à la disparition de la notion de service public.
    Le service public est d'ailleurs le grand absent du discours ministériel, plus prompt à rassurer l'hospitalisation privée et les médecins libéraux qu'à s'engager du côté de l'intérêt général. D'ailleurs la non-réponse aux revendications des médecins concernant leur temps de travail de nuit traduit bien cette volonté de ne pas s'intéresser à la spécificité du service public : la permanence de l'accueil !
    Autre attaque caractérisée sur le service public : l’insistance sur la création du SAS service d'accueil aux soins, un numéro de téléphone pour orienter les patients vers une structure d'accueil. Le numéro existe, c'est le 15. Encore faudrait il lui en donner les moyens, mais le 15 a le défaut pour O. Véran d'être un service public.
    Côté capacités d’accueil, 4000 lits temporaires en zone touristique (et avec quel personnel ?) ne régleront pas les attentes d’un lit libre sur les brancards des services d’urgence dans des hôpitaux saturés la majeure partie de l’année. Pendant que le ministre parle, des services de soins non programmés sont fermés pour l’été, comme à La Réole ou Valognes et des hôpitaux rechignent à embaucher les médecins nécessaires à leurs maternités comme à Digne les Bains ou Dinan : les personnels et la population doivent se mobiliser pour simplement obtenir une recherche active des professionnels nécessaires. Les groupements hospitaliers de territoire, l’usine à casser la proximité, ne sont pas remis en cause par le Ministre. Et les exemples se multiplient des refus d'embaucher de nouveaux médecins dans les hôpitaux non support de GHT pour mieux fermer des services.
    Annonces à minima aussi sur la gouvernance ! Changer le nom des instances de démocratie sanitaire ne donne pas plus de pouvoirs aux élus, aux personnels et aux usagers, surtout quand les représentants des usagers sont désignés par les directeurs d’ARS, en privilégiant ceux qui ne font pas de vagues. Il y a urgence à revenir à des élections des représentants des assurés pour la gestion de la Sécurité Sociale permettant un contrôle démocratique des dépenses de santé.
    Donner un rôle accru aux collectivités peut être bien, si c'est pour mieux adapter le service de santé aux besoins des territoires, mais on sent la tentation de leur demander une participation financière alors qu'elles sont déjà pour beaucoup exsangues financièrement, surtout dans les zones en difficulté économique, zones par définition aussi de difficultés sociales accrues. Où serait la solidarité financière ?
    Quand à la démocratie à l'hôpital (osons ce mot) le ministre valide les propositions du rapport Claris, un rapport récent antidémocratique ! Il néglige les derniers de cordée, pourtant à l'honneur pendant le confinement et même les premiers de cordée pour accorder plus de droits uniquement aux premiers des premiers, dans une vision hiérarchique de l'hôpital où pour avoir son mot à dire, il faut oublier le soin et l'intérêt du patient et se passionner pour la gestion en oubliant l'humain : ce n'est pas cela qui permettra aux jeunes médecins de rester à l'hôpital alors que même dans les cliniques privées les directeurs écoutent leur desiderata car ils ont bien compris que c'était une condition pour garder les meilleurs ! A quand de vrais droits d'interventions des personnels médicaux et non médicaux dans l'organisation de leur travail, dans la gestion de leur hôpital ?
    En l’absence d’un bond démocratique, les milliards d’investissement laissent interrogatifs : rénover en fermant à nouveau des lits, des services de proximité, en augmentant les restes à charges sous forme de forfait « chambre individuelle » imposé ou répondre aux besoins ? Développer le service public ou donner de nouveaux gages à l’hospitalisation privée ?
    Même si le gouvernement a partiellement réussi son entreprise de diversion et de division avec l'accord sur les salaires, la mobilisation des personnels et des usagers va évidemment se poursuivre !
    Avec une étape essentielle à la rentrée : celle du débat sur le PLFSS (projet de loi de financement de la Sécurité Sociale). L'inquiétude est de rigueur. Déjà est acté que la reprise partielle des emprunts des hôpitaux annoncée à l'automne dernier soit à la charge de la Sécu, contrairement à ce qui a pu être fait pour la SNCF par exemple, tandis que le gouvernement vient de décider de nouvelles exonérations de cotisations sociales pour l'emploi des jeunes, alors même que la compensation par le budget de l'état des exonérations n'est plus la règle. Méfiance ! Il ne faudrait pas que le déficit organisé devienne le prétexte à de nouvelles économies déguisées, à des tours de passe passe, à conséquences désastreuses pour la population. Oui, vraiment, il nous faut reprendre le contrôle démocratique de notre Sécurité Sociale !

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