La Cour régionale des comptes du Grand Est
vient de publier un avis à la demande de l'Agence Régionale de
Santé sur le Groupement Hospitalier Sud Ardenne (GHSA) qui
regroupe depuis 2005 les deux hôpitaux de Rethel et Vouziers.
Il y a des difficultés financières : diminuez la masse salariale ! Vive la précarité de l'emploi.
Cette scandaleuse conclusion témoigne à quel point pour les autorités de notre pays, les économies comptent plus que la santé de la population !
Ce rapport incite à quelques remarques :
- la fusion n'est pas la panacée financière. On le savait, mais là, la lourde antériorité de la fusion des hôpitaux de Rethel et de Vouziers (18 ans) confirme les pronostics ! De plus, en 18 ans, le GHSA a perdu la seule maternité qui lui restait, à Rethel et le site de Vouziers a vu ses services fermer les uns après les autres, tout récemment son service d'urgence, transformé en un service de soins non programmés ouvert seulement aux heures ouvrables. C'est pourtant le site le plus isolé géographiquement mais comme les médecins préfèrent travailler à Rethel ("Ya le train, l'autoroute ...") on a laissé faire ! Comme chacun sait, écologiquement, il vaut mieux déplacer dix malades qu'un médecin !
- il y aurait eu des négligences dans la gestion. Il ne s'agit pas de juger la réalité de celles-ci mais par contre de s'interroger. Le rapport ne fait aucune référence au conseil de surveillance ! Cela témoigne à quel point les conseillers de la Cour des Comptes considèrent qu'il ne sert à rien ! C'est une belle preuve des conséquences néfastes de la loi Bachelot qui a transformé les conseils d'administration en conseil de surveillance, limitant le rôle des élus à une simple participation à une chambre d'enregistrement. Même si l'on sait que les informations données sont souvent incomplètes, la question se pose quand même de l'absence d'alerte par les maires de Rethel et Vouziers !
- les éléments donnés sur l'EHPAD de Vouziers trahissent bien les intentions du rapport : donner des éléments à l'ARS pour contraindre à réduire les dépenses de personnel, sans aucune attention à la qualité des soins. Le rapport note en effet que la reconstruction de l'EHPAD s'est accompagnée d'une diminution de lits, à personnel quasi identique. Mais aucune mention n'est faite d'un quelconque ratio par rapport au nombre de résidents ! La qualité des prises en charge est le dernier des soucis de la Cour des Comptes. Et en plus, elle reproche la diminution des contrats précaires et la titularisation de personnels !
Rappelons par ailleurs que la construction de l'EHPAD privée du groupe Orpea à Vouziers a bénéficié d'aides publiques : la diminution du nombre de lits de l'EHPAD de l'hôpital est en fait un transfert du public vers le privé avec la bénédiction du conseil départemental et de l'ARS.
En conclusion, la mobilisation s'impose ! Le GHSA ne doit pas réduire sa masse salariale, mais bénéficier de plus d'aides pour ses investissements et pour tenir compte de la faible densité de la population de l'Argonne qui doit avoir accès aux mêmes soins que dans le reste du territoire national : la transformation du service d'urgence en service de soins non programmé ouvert uniquement aux heures ouvrables met en danger la population !
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Il y a des difficultés financières : diminuez la masse salariale ! Vive la précarité de l'emploi.
Cette scandaleuse conclusion témoigne à quel point pour les autorités de notre pays, les économies comptent plus que la santé de la population !
Ce rapport incite à quelques remarques :
- la fusion n'est pas la panacée financière. On le savait, mais là, la lourde antériorité de la fusion des hôpitaux de Rethel et de Vouziers (18 ans) confirme les pronostics ! De plus, en 18 ans, le GHSA a perdu la seule maternité qui lui restait, à Rethel et le site de Vouziers a vu ses services fermer les uns après les autres, tout récemment son service d'urgence, transformé en un service de soins non programmés ouvert seulement aux heures ouvrables. C'est pourtant le site le plus isolé géographiquement mais comme les médecins préfèrent travailler à Rethel ("Ya le train, l'autoroute ...") on a laissé faire ! Comme chacun sait, écologiquement, il vaut mieux déplacer dix malades qu'un médecin !
- il y aurait eu des négligences dans la gestion. Il ne s'agit pas de juger la réalité de celles-ci mais par contre de s'interroger. Le rapport ne fait aucune référence au conseil de surveillance ! Cela témoigne à quel point les conseillers de la Cour des Comptes considèrent qu'il ne sert à rien ! C'est une belle preuve des conséquences néfastes de la loi Bachelot qui a transformé les conseils d'administration en conseil de surveillance, limitant le rôle des élus à une simple participation à une chambre d'enregistrement. Même si l'on sait que les informations données sont souvent incomplètes, la question se pose quand même de l'absence d'alerte par les maires de Rethel et Vouziers !
- les éléments donnés sur l'EHPAD de Vouziers trahissent bien les intentions du rapport : donner des éléments à l'ARS pour contraindre à réduire les dépenses de personnel, sans aucune attention à la qualité des soins. Le rapport note en effet que la reconstruction de l'EHPAD s'est accompagnée d'une diminution de lits, à personnel quasi identique. Mais aucune mention n'est faite d'un quelconque ratio par rapport au nombre de résidents ! La qualité des prises en charge est le dernier des soucis de la Cour des Comptes. Et en plus, elle reproche la diminution des contrats précaires et la titularisation de personnels !
Rappelons par ailleurs que la construction de l'EHPAD privée du groupe Orpea à Vouziers a bénéficié d'aides publiques : la diminution du nombre de lits de l'EHPAD de l'hôpital est en fait un transfert du public vers le privé avec la bénédiction du conseil départemental et de l'ARS.
En conclusion, la mobilisation s'impose ! Le GHSA ne doit pas réduire sa masse salariale, mais bénéficier de plus d'aides pour ses investissements et pour tenir compte de la faible densité de la population de l'Argonne qui doit avoir accès aux mêmes soins que dans le reste du territoire national : la transformation du service d'urgence en service de soins non programmé ouvert uniquement aux heures ouvrables met en danger la population !
Confiance dans les professionnels de santé ou uberisation du soin ?
A l’initiative de la députée Rist, une
proposition de loi (PPL) a été déposée à l’assemblée nationale
intitulée « portant amélioration de l’accès aux soins par la
confiance aux professionnels de santé ».
En fait de confiance, cette PPL pose des pions pour uberiser les soignants et renvoyer la responsabilité de l’organisation des soins à l’initiative individuelle des malades et de leurs familles en aggravant les inégalités dans l’accès aux soins.
Cette PPL a pour but de préciser le cadre des pratiques avancées des infirmiers et de permettre le recours à des infirmiers, kinésithérapeutes et orthophonistes sans prescription médicale. Elle fait suite à un rapport de l’IGAS de novembre 2021 intitulé « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé ». Dans ses premières pages, ce rapport plante le décor en évoquant les « caractéristiques du système libéral qui freinent le développement des coopérations » contrairement à d’autres pays comme la Grande Bretagne, l’Espagne ou des pays scandinaves. Qu’à cela ne tienne ! La suite du rapport analyse les mesures à prendre pour faire rentrer dans le cadre libéral les pratiques avancées !
Dans la suite de cette note, ce sera surtout les pratiques avancées des infirmières qui seront étudiées. On analysera successivement les motivations, le cadre actuel de la pratique avancée, avant de discuter cette PPL pour terminer sur les vraies propositions.
En fait de confiance, cette PPL pose des pions pour uberiser les soignants et renvoyer la responsabilité de l’organisation des soins à l’initiative individuelle des malades et de leurs familles en aggravant les inégalités dans l’accès aux soins.
Cette PPL a pour but de préciser le cadre des pratiques avancées des infirmiers et de permettre le recours à des infirmiers, kinésithérapeutes et orthophonistes sans prescription médicale. Elle fait suite à un rapport de l’IGAS de novembre 2021 intitulé « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé ». Dans ses premières pages, ce rapport plante le décor en évoquant les « caractéristiques du système libéral qui freinent le développement des coopérations » contrairement à d’autres pays comme la Grande Bretagne, l’Espagne ou des pays scandinaves. Qu’à cela ne tienne ! La suite du rapport analyse les mesures à prendre pour faire rentrer dans le cadre libéral les pratiques avancées !
Dans la suite de cette note, ce sera surtout les pratiques avancées des infirmières qui seront étudiées. On analysera successivement les motivations, le cadre actuel de la pratique avancée, avant de discuter cette PPL pour terminer sur les vraies propositions.
Quelques remarques sur le Projet de loi de Financement de la Sécurité Sociale 2023
Il ne s'agit pas là d'une analyse complète
mais plutôt d'une lecture rapide de l'ensemble en développant les
commentaires sur certains articles plus ou moins symboliques.
En préalable, rappelons que cet exercice annuel de débat sur la loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) est un exercice antidémocratique et tronqué : antidémocratique, car cela ne laisse pas aux salariés la gestion de cette fraction de leur travail consacrée à la solidarité et tronqué car le débat ne porte pas sur les recettes et sur la nécessaire augmentation des cotisations patronales qui serait nécessaire pour faire face aux besoins de la population. Précisons pour celles et ceux qui mettent en avant les toutes petites entreprises qu'une telle augmentation pourrait être modulée en fonction des politiques d'emploi et environnementales des entreprises, histoire de prendre l'argent là où il est et de pousser à la réorientation d'une économie plus vertueuse !
Notons que dans les prévisions pluriannuelles (en annexe au PLFSS), le gouvernement ne prévoit pas d'augmentation du SMIC autre que légale et confirme que l'augmentation des prestations a un an de retard sur l'inflation : il va falloir, après le succès des manifestations du 29 septembre, accroitre encore le niveau de pression pour porter l'exigence de l'augmentation des salaires et retraites !
En préalable, rappelons que cet exercice annuel de débat sur la loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) est un exercice antidémocratique et tronqué : antidémocratique, car cela ne laisse pas aux salariés la gestion de cette fraction de leur travail consacrée à la solidarité et tronqué car le débat ne porte pas sur les recettes et sur la nécessaire augmentation des cotisations patronales qui serait nécessaire pour faire face aux besoins de la population. Précisons pour celles et ceux qui mettent en avant les toutes petites entreprises qu'une telle augmentation pourrait être modulée en fonction des politiques d'emploi et environnementales des entreprises, histoire de prendre l'argent là où il est et de pousser à la réorientation d'une économie plus vertueuse !
Notons que dans les prévisions pluriannuelles (en annexe au PLFSS), le gouvernement ne prévoit pas d'augmentation du SMIC autre que légale et confirme que l'augmentation des prestations a un an de retard sur l'inflation : il va falloir, après le succès des manifestations du 29 septembre, accroitre encore le niveau de pression pour porter l'exigence de l'augmentation des salaires et retraites !
La crise des urgences vue par le nouveau ministre de la santé !
Devant la crise majeure de l’hospitalisation
publique, dont les effets les plus visibles concernent les
urgences et les maternités, le Président Macron a annoncé entre
l’élection présidentielles et les élections législatives une
mission flash pour donner des éléments de solution pour l’été.
Notons l’inutilité de cette mission : l’état des lieux et des
pistes de réforme avaient déjà fait l’objet d’un rapport
sénatorial. Cette mission a été confiée à celui qui était son
conseiller santé pendant la campagne des élections
présidentielles, F. Braun, devenu ministre de la santé dans le
deuxième gouvernement Borne.
Au delà de leur quasi-totale inefficacité, les mesures proposées, acceptées par la Première Ministre, de cette mission flash témoignent des présupposés idéologiques qui vont guider l’action gouvernementale en matière de santé dans ce nouveau quinquennat. Il s’agit d’accélérer les réformes engagées par les précédents gouvernements, accentuées durant le premier quinquennat d’E. Macron, pour substituer à l’hôpital public le privé, dès lors que des profits peuvent être faits et restreindre les dépenses publiques de santé en limitant au maximum les durées d’hospitalisation, sans égard pour les charges accrues d’accompagnement pour les familles, les soins insuffisants et sans la mise en place d’un véritable service public de soins de premier recours, seul capable d’organiser les coopérations entre les différents professionnels pour répondre aux besoins des populations. L’augmentation du nombre de soignants n’est pas à l’ordre du jour. A l’image des plateformes, le développement du numérique permettrait une meilleure organisation des soins ambulatoires : bonjour la déshumanisation !
Cette note revient sur le contexte, analyse les mesures proposées et les réponses à apporter.
I Le contexte
La crise de l’hôpital public est celle de l’ensemble du système de santé, construite par les gouvernements successifs à travers la réduction du nombre de médecins formés (numerus clausus) et l’austérité imposée. Cette crise globale s’exprime publiquement surtout autour des urgences. En effet, les services d’urgences se sont transformées en secteur d’hospitalisation (le plus souvent sur brancards) faute de lits disponibles avec des conditions indignes pour les malades, monopolisant le personnel des urgences, au détriment de leur vrai rôle, la prise en charge de nouveaux arrivants, tandis que le nombre de ceux-ci a fortement augmenté en lien avec l’absence de permanence des soins en ville et des délais de rendez-vous. Ce n’est que la traduction de la crise globale, d’une médecine de ville, qui ne répond plus aux besoins de la population et d’un hôpital public gangrené par l’austérité. Cette crise avait éclatée au grand jour à l’été 2019, avant même la COVID.
Le PCF et ses élus avaient anticipé avec un plan d’urgence pour l’hôpital public en 2018 et le tour de France des hôpitaux par ses parlementaires. En 2018 le nombre de créations de postes nécessaires dans les hôpitaux était déjà estimé à 100 000.
La COVID est passée par là, fatiguant les équipes. Plus que la surcharge de travail, c’est le désespoir en lien avec l’absence de perspectives d’amélioration et le mépris gouvernemental qui mine l’hôpital public. Témoin de ce désespoir, en 2017 déjà, un sondage indiquait que 40 % des aides-soignantes avaient voté pour Marine Le Pen. Aux bas salaires et au manque de personnel s’ajoute la dégradation des conditions de travail liée à une gestion ne visant que la rentabilité, cassant les solidarités d’équipe et ne laissant plus de place à la relation humaine avec les malades, faisant perdre tout intérêt aux métiers du soins. En 2019 des personnels des urgences justifiaient déjà leur mouvement en disant que c’était la grève de la dernière chance et qu’en cas d’échec ils quitteraient l’hôpital public. La période du premier confinement, avec une administration presque absente, laissant la place à l’initiative et à la solidarité des équipes, la reconnaissance par les applaudissements et le discours de Mulhouse d’E. Macron avait fait renaître un espoir, très vite tué : la gestion économique a repris le dessus et les augmentations de salaires du Ségur, insuffisantes, se sont accompagnées de contre-parties divisant les salariés entre eux et aggravant les organisations de travail.
Le processus de casse de l’hôpital public, engagé avec le plan Juppé en 1995 et le vote par le parlement de la limitation des dépenses de santé, poursuivi par les lois Bachelot, Touraine et Buzyn est arrivé à son terme. L’administration n’a plus besoin de décider de réduction du nombre de lits : ils sont fermés faute de personnels dans un mouvement devenu incontrôlable : chaque départ aggrave les conditions de celles et ceux qui restent, entraînant de nouvelles démissions.
Pas plus l’hôpital public que la médecine de ville ne sont en état de répondre aux besoins de la population, non seulement cet été, mais au delà, et il y aura des conséquences sanitaires dramatiques, quoi que l’on fasse.
Cela ne doit évidemment pas se traduire par du renoncement mais par des propositions de reconstruction d’un service public de santé, hospitalier et de premier recours et des mesures d’urgence pour amoindrir les conséquences de la crise dans les mois à venir.
II Analyse de la mission flash
a) Principes de base : abandonner l’hôpital public au profit de la médecine libérale et de l’hospitalisation privée
Cette mission flash ne tire le bilan du « pacte de refondation des urgences » de 2019 que pour souligner que les réformes n’ont pas été assez vite et confirmer l’orientation donnée : tout faire pour réduire le nombre de passages aux urgences en renvoyant la population vers la ville, sans considération véritable pour l’incapacité actuelle de ce secteur à répondre aux besoins de la population en tout point du territoire.
Rien, à part quelques mesures très ponctuelles dont on attend que les annonces deviennent réalité, comme celle concernant les PADHUE (médecins à diplôme hors Europe) – cf infra – ne concerne l’hôpital public, alors que le problème majeur des urgences est l’absence de lits d’aval.
Dans la continuité, mais avec la volonté d’accélérer le processus, cette mission flash, qui traduit la philosophie du gouvernement, condamne l’hôpital public. La poursuite de sa dégradation va permettre au secteur privé lucratif de récupérer les « parts de marchés rentables » en abandonnant tout ce qui avait fait le succès du système hospitalier public français.
Et en abandonnant toute une partie de la population qui a besoin de soins complexes mal standardisés, tout particulièrement les personnes âgées, sauf à ce qu’elles aient les moyens de mettre la main au porte-monnaie, comme en témoigne des ballons d’essai réguliers pour limiter les remboursements de la Sécurité Sociale à un panier de soins.
b) Les 41 mesures de la mission
Le premier groupe de mesures consiste à proposer des parcours de soins en amont, sans recourir aux services d’urgences : elles reposent sur l’information de la population de la nécessité d’un appel au 15 avant déplacement aux urgences. Comme les centres 15 vont exploser si ce conseil est suivi, avec comme risque le retard au traitement d’un appel pour une urgence vitale, la mission propose de retarder la nécessaire formation des ARM (assistants de régulation médicale) dont 10 % des postes sont déjà vacants et d’élargir la présence de médecins libéraux comme régulateurs, avec à la clé une rémunération de 100€ de l’heure (les médecins hospitaliers assurant aussi la régulation apprécieront les écarts de salaires !). Des mesures sont proposées pour que les médecins libéraux participent plus à la permanence des soins : augmentation de la cotation de la consultation, cumul retraite/activité libérale, élargissement de la plage de permanence des soins au samedi matin. Le développement annoncé de la télémédecine nécessiterait une note à lui seul, comme l’implication des autres professionnels du soin libéraux ! Enfin, dans le bras de fer actuel entre service public et privé pour les transports de malades, la mission choisit de favoriser le privé.
Au total il s’agit de restreindre l’accès au service public et à l’expertise médicale avec un risque majoré de non recours aux soins des populations non familiarisées avec les arcanes de l’organisation des soins.
Le deuxième groupe de mesures vise à rassurer la population en annonçant maintenir la réponse aux urgences graves par des procédures dégradées qui pourraient être pérennisées après l’été.
Le troisième groupe de mesures concerne l’activité des services d’urgences en autorisant le tri des malades et les fermetures partielles ! Le renforcement des personnels se fait par l’appel au volontariat du libéral, (alors que l’absence d’obligation de participation à la permanence des soins est un facteur influençant fortement le choix des médecins dans certaines spécialités en faveur des établissements privés), le recours aux heures supplémentaires …
On notera deux mesures particulièrement dangereuses pour l’avenir :
- « fluidifier les parcours de soins en psychiatrie » en développant l’intersectoriel, préparant la fin des secteurs de psychiatrie, une organisation qui avait fait la preuve de son efficacité en décloisonnant hospitalisation et soins ambulatoires
- « favoriser le recrutement de professionnels de santé libéraux qui acceptent de participer à l’activité hospitalière en plus de leur activité libérale » avec des rémunérations attractives, une manière de préparer la casse du statut de la fonction publique hospitalière ou des praticiens hospitaliers.
Trois mesures sont positives, mais restent très limitées et nécessitent d’attendre pour voir leur effective mise en œuvre.
- La titularisation plus rapide de contractuels dans la fonction publique hospitalière, limitée par le renvoi vers des accords locaux.
- L’amélioration de la reconnaissance financière du travail de nuit, limitée à la période estivale
- La prolongation de l’autorisation d’exercice des PADHUE (praticien à diplôme hors Union Européenne) : reste à savoir si l’assouplissement dans les procédures actuelles permettra de mettre fin au scandale actuel de médecins compétents, sous payés tout en faisant fonctionner de très nombreux services !
Évidemment le privé n’est pas oublié avec des mesures financières pour les services d’urgences privés, sans contre partie sur un fonctionnement 24h/24, 7 jours/7.
Le dernier groupe de mesures concerne l’aval. Le problème majeur des services d’urgence – trouver où hospitaliser les patients le nécessitant – est traité par des gadgets, montrant la volonté de ne pas revenir sur les fermetures de lits. Faire gérer les lits vides par un « bed manager » ou l’ARS ne crée pas de lits. La première mesure associe à son inefficacité la torture morale : demander aux services de spécialités de trouver dans les quatre heures un lit vacant pour répondre à la demande d’un libéral, en pratique demander au médecin de choisir quel malade il va mettre à la porte de son service dans les 4 h !
c) les pistes d’avenir pour la mission
Le rapport de la mission se termine par des pistes pour l’avenir. Au delà des déclarations de bonnes intentions avec lesquelles on ne peut être que d’accord comme d’adapter l’offre de soins aux besoins, cette partie confirme les orientations : rien pour l’hôpital, sauf un paragraphe sur les ressources humaines. Il s’agit de conforter la place de la médecine libérale et du secteur privé.
L’hôpital est relégué à la sixième place dans les pistes et il n’y a pas un mot pour des réouvertures de lits ou de services ! Il suffirait de « dynamiser la politique RH ». Quelques propositions vont dans le bon sens : envisager un retour vers une organisation par service, l’arrêt de l’injonction de la polyvalence à outrance et la formation continue des soignants. La revalorisation du travail de nuit proposée est nécessaire mais ne doit pas être exclusive d’un rattrapage généralisé des salaires. Le développement d’incitations financières à la mise en place d’une politique de qualité de vie au travail pourrait s’accompagner de pressions fortes sur les organisations syndicales. On notera dans ce chapitre une déclaration de bonnes intentions sur le développement de l’enseignement et de la recherche, avec une inquiétude : ne s’agit-il pas aussi de préparer à une décentralisation des facultés de médecine, dégageant l’État de ses responsabilités ?
La première piste témoigne sans le dire du mépris des auteurs de cette mission, et en premier lieu donc du nouveau ministre, pour les forts consommateurs de services d’urgence, en particulier dans le champ de la santé mentale. Il faudrait mettre en place localement des mesures adaptées, sous la responsabilité des CPTS (communauté professionnelle de territoire de santé). Le rapport insiste encore plus loin (piste 7) sur le contrôle par les CPTS de la réponse aux besoins de santé en psychiatrie, encore un signe de la volonté d’en finir avec la spécificité de la psychiatrie et de son organisation en secteur.
Les autres mesures consistent avant tout à donner des outils aux professionnels libéraux et aux établissements de santé privés pour répondre un peu mieux aux besoins de santé en se coordonnant pour remplacer le service public ou toute velléité de service public de soins primaires.
La généralisation du SAS (service d’accès aux soins) a pour objectif d’aider à trouver le bon professionnel libéral en s’appuyant sur les technologies de l’information, et les CPTS sont mises au coeur du dispositif.
Rappelons que les CPTS (Communauté professionnelle de territoire de santé), créées par la loi Touraine ont vocation à rassembler tous les professionnels de santé dans un territoire pour assurer la coordination et en particulier répondre à l’objectif de permanence des soins. L’exercice libéral étant antagoniste de cette coordination, elles ne fonctionnent bien, malgré l’importance des crédits délégués par les ARS, que dans les territoires où des professionnels s’y sont impliqués volontairement pour répondre au bien commun, en particulier là où des centres de santé y ont contribué.
C’est sur ces CPTS que veut s’appuyer cette mission en ignorant totalement les centres de santé et toute médecine salariée. Il est explicitement écrit « Les soins primaires doivent s’organiser avec les professionnels de santé libéraux réunis au sein des CPTS. »
La volonté de développer les statuts mixtes libéral/salarié et la complémentarité entre public et privé confirme la volonté de mieux inscrire le système de santé dans l’économie libérale.
Télémédecine et développement des pratiques infirmières avancées complètent la panoplie des propositions pour suppléer les médecins manquants pour les soins de premier recours.
III Propositions
Il ne peut s’agir d’opposer l’hôpital au service de soins primaires et un hôpital fort est nécessaire pour un service de soins primaires de qualité !
Contrairement au projet gouvernemental, les nécessaires mesures structurantes ne peuvent attendre l’automne ! Il faudrait dès maintenant :
- annoncer un changement de politique, ce que le gouvernement actuel est évidemment incapable de faire, pour redonner espoir aux soignants et arrêter l’hémorragie. Cela pourrait être une loi rectificative à la loi de financement 2022 de la Sécurité sociale
- préparer la rentrée universitaire pour augmenter dès cette année massivement le nombre de professionnels formés.
Le plan d’urgence pour l’hôpital du PCF est plus que jamais d’actualité : il faut donner les moyens à l’hôpital public de s’adapter aux évolutions scientifiques et techniques, à la transition épidémiologique avec le vieillissement de la population et assurer une réponse socialement efficace et de proximité aux besoins de santé des territoires en s’inscrivant dans une nouvelle organisation des soins articulant service public hospitalier et structures de soins primaires.
- Les propositions de formations concernent tant l’hôpital que la ville : elles sont à articuler avec les propositions de sécurité emploi formation et de salaire pendant les études en échange d’un engagement à travailler dans le service public. Les besoins concernent toutes les catégories professionnelles.
- La réponse aux déserts médicaux doit être une réponse politique, structurante, de création d’un service public de soins de premier recours autour de centres de santé pluriprofessionnels maillant l’ensemble du territoire national. On lira avec intérêt l'article de Richard Lopez dans le dernier numéro des cahiers de santé publique et de protection sociale. On peut le trouver en cliquant ici
Au delà de leur quasi-totale inefficacité, les mesures proposées, acceptées par la Première Ministre, de cette mission flash témoignent des présupposés idéologiques qui vont guider l’action gouvernementale en matière de santé dans ce nouveau quinquennat. Il s’agit d’accélérer les réformes engagées par les précédents gouvernements, accentuées durant le premier quinquennat d’E. Macron, pour substituer à l’hôpital public le privé, dès lors que des profits peuvent être faits et restreindre les dépenses publiques de santé en limitant au maximum les durées d’hospitalisation, sans égard pour les charges accrues d’accompagnement pour les familles, les soins insuffisants et sans la mise en place d’un véritable service public de soins de premier recours, seul capable d’organiser les coopérations entre les différents professionnels pour répondre aux besoins des populations. L’augmentation du nombre de soignants n’est pas à l’ordre du jour. A l’image des plateformes, le développement du numérique permettrait une meilleure organisation des soins ambulatoires : bonjour la déshumanisation !
Cette note revient sur le contexte, analyse les mesures proposées et les réponses à apporter.
I Le contexte
La crise de l’hôpital public est celle de l’ensemble du système de santé, construite par les gouvernements successifs à travers la réduction du nombre de médecins formés (numerus clausus) et l’austérité imposée. Cette crise globale s’exprime publiquement surtout autour des urgences. En effet, les services d’urgences se sont transformées en secteur d’hospitalisation (le plus souvent sur brancards) faute de lits disponibles avec des conditions indignes pour les malades, monopolisant le personnel des urgences, au détriment de leur vrai rôle, la prise en charge de nouveaux arrivants, tandis que le nombre de ceux-ci a fortement augmenté en lien avec l’absence de permanence des soins en ville et des délais de rendez-vous. Ce n’est que la traduction de la crise globale, d’une médecine de ville, qui ne répond plus aux besoins de la population et d’un hôpital public gangrené par l’austérité. Cette crise avait éclatée au grand jour à l’été 2019, avant même la COVID.
Le PCF et ses élus avaient anticipé avec un plan d’urgence pour l’hôpital public en 2018 et le tour de France des hôpitaux par ses parlementaires. En 2018 le nombre de créations de postes nécessaires dans les hôpitaux était déjà estimé à 100 000.
La COVID est passée par là, fatiguant les équipes. Plus que la surcharge de travail, c’est le désespoir en lien avec l’absence de perspectives d’amélioration et le mépris gouvernemental qui mine l’hôpital public. Témoin de ce désespoir, en 2017 déjà, un sondage indiquait que 40 % des aides-soignantes avaient voté pour Marine Le Pen. Aux bas salaires et au manque de personnel s’ajoute la dégradation des conditions de travail liée à une gestion ne visant que la rentabilité, cassant les solidarités d’équipe et ne laissant plus de place à la relation humaine avec les malades, faisant perdre tout intérêt aux métiers du soins. En 2019 des personnels des urgences justifiaient déjà leur mouvement en disant que c’était la grève de la dernière chance et qu’en cas d’échec ils quitteraient l’hôpital public. La période du premier confinement, avec une administration presque absente, laissant la place à l’initiative et à la solidarité des équipes, la reconnaissance par les applaudissements et le discours de Mulhouse d’E. Macron avait fait renaître un espoir, très vite tué : la gestion économique a repris le dessus et les augmentations de salaires du Ségur, insuffisantes, se sont accompagnées de contre-parties divisant les salariés entre eux et aggravant les organisations de travail.
Le processus de casse de l’hôpital public, engagé avec le plan Juppé en 1995 et le vote par le parlement de la limitation des dépenses de santé, poursuivi par les lois Bachelot, Touraine et Buzyn est arrivé à son terme. L’administration n’a plus besoin de décider de réduction du nombre de lits : ils sont fermés faute de personnels dans un mouvement devenu incontrôlable : chaque départ aggrave les conditions de celles et ceux qui restent, entraînant de nouvelles démissions.
Pas plus l’hôpital public que la médecine de ville ne sont en état de répondre aux besoins de la population, non seulement cet été, mais au delà, et il y aura des conséquences sanitaires dramatiques, quoi que l’on fasse.
Cela ne doit évidemment pas se traduire par du renoncement mais par des propositions de reconstruction d’un service public de santé, hospitalier et de premier recours et des mesures d’urgence pour amoindrir les conséquences de la crise dans les mois à venir.
II Analyse de la mission flash
a) Principes de base : abandonner l’hôpital public au profit de la médecine libérale et de l’hospitalisation privée
Cette mission flash ne tire le bilan du « pacte de refondation des urgences » de 2019 que pour souligner que les réformes n’ont pas été assez vite et confirmer l’orientation donnée : tout faire pour réduire le nombre de passages aux urgences en renvoyant la population vers la ville, sans considération véritable pour l’incapacité actuelle de ce secteur à répondre aux besoins de la population en tout point du territoire.
Rien, à part quelques mesures très ponctuelles dont on attend que les annonces deviennent réalité, comme celle concernant les PADHUE (médecins à diplôme hors Europe) – cf infra – ne concerne l’hôpital public, alors que le problème majeur des urgences est l’absence de lits d’aval.
Dans la continuité, mais avec la volonté d’accélérer le processus, cette mission flash, qui traduit la philosophie du gouvernement, condamne l’hôpital public. La poursuite de sa dégradation va permettre au secteur privé lucratif de récupérer les « parts de marchés rentables » en abandonnant tout ce qui avait fait le succès du système hospitalier public français.
Et en abandonnant toute une partie de la population qui a besoin de soins complexes mal standardisés, tout particulièrement les personnes âgées, sauf à ce qu’elles aient les moyens de mettre la main au porte-monnaie, comme en témoigne des ballons d’essai réguliers pour limiter les remboursements de la Sécurité Sociale à un panier de soins.
b) Les 41 mesures de la mission
Le premier groupe de mesures consiste à proposer des parcours de soins en amont, sans recourir aux services d’urgences : elles reposent sur l’information de la population de la nécessité d’un appel au 15 avant déplacement aux urgences. Comme les centres 15 vont exploser si ce conseil est suivi, avec comme risque le retard au traitement d’un appel pour une urgence vitale, la mission propose de retarder la nécessaire formation des ARM (assistants de régulation médicale) dont 10 % des postes sont déjà vacants et d’élargir la présence de médecins libéraux comme régulateurs, avec à la clé une rémunération de 100€ de l’heure (les médecins hospitaliers assurant aussi la régulation apprécieront les écarts de salaires !). Des mesures sont proposées pour que les médecins libéraux participent plus à la permanence des soins : augmentation de la cotation de la consultation, cumul retraite/activité libérale, élargissement de la plage de permanence des soins au samedi matin. Le développement annoncé de la télémédecine nécessiterait une note à lui seul, comme l’implication des autres professionnels du soin libéraux ! Enfin, dans le bras de fer actuel entre service public et privé pour les transports de malades, la mission choisit de favoriser le privé.
Au total il s’agit de restreindre l’accès au service public et à l’expertise médicale avec un risque majoré de non recours aux soins des populations non familiarisées avec les arcanes de l’organisation des soins.
Le deuxième groupe de mesures vise à rassurer la population en annonçant maintenir la réponse aux urgences graves par des procédures dégradées qui pourraient être pérennisées après l’été.
Le troisième groupe de mesures concerne l’activité des services d’urgences en autorisant le tri des malades et les fermetures partielles ! Le renforcement des personnels se fait par l’appel au volontariat du libéral, (alors que l’absence d’obligation de participation à la permanence des soins est un facteur influençant fortement le choix des médecins dans certaines spécialités en faveur des établissements privés), le recours aux heures supplémentaires …
On notera deux mesures particulièrement dangereuses pour l’avenir :
- « fluidifier les parcours de soins en psychiatrie » en développant l’intersectoriel, préparant la fin des secteurs de psychiatrie, une organisation qui avait fait la preuve de son efficacité en décloisonnant hospitalisation et soins ambulatoires
- « favoriser le recrutement de professionnels de santé libéraux qui acceptent de participer à l’activité hospitalière en plus de leur activité libérale » avec des rémunérations attractives, une manière de préparer la casse du statut de la fonction publique hospitalière ou des praticiens hospitaliers.
Trois mesures sont positives, mais restent très limitées et nécessitent d’attendre pour voir leur effective mise en œuvre.
- La titularisation plus rapide de contractuels dans la fonction publique hospitalière, limitée par le renvoi vers des accords locaux.
- L’amélioration de la reconnaissance financière du travail de nuit, limitée à la période estivale
- La prolongation de l’autorisation d’exercice des PADHUE (praticien à diplôme hors Union Européenne) : reste à savoir si l’assouplissement dans les procédures actuelles permettra de mettre fin au scandale actuel de médecins compétents, sous payés tout en faisant fonctionner de très nombreux services !
Évidemment le privé n’est pas oublié avec des mesures financières pour les services d’urgences privés, sans contre partie sur un fonctionnement 24h/24, 7 jours/7.
Le dernier groupe de mesures concerne l’aval. Le problème majeur des services d’urgence – trouver où hospitaliser les patients le nécessitant – est traité par des gadgets, montrant la volonté de ne pas revenir sur les fermetures de lits. Faire gérer les lits vides par un « bed manager » ou l’ARS ne crée pas de lits. La première mesure associe à son inefficacité la torture morale : demander aux services de spécialités de trouver dans les quatre heures un lit vacant pour répondre à la demande d’un libéral, en pratique demander au médecin de choisir quel malade il va mettre à la porte de son service dans les 4 h !
c) les pistes d’avenir pour la mission
Le rapport de la mission se termine par des pistes pour l’avenir. Au delà des déclarations de bonnes intentions avec lesquelles on ne peut être que d’accord comme d’adapter l’offre de soins aux besoins, cette partie confirme les orientations : rien pour l’hôpital, sauf un paragraphe sur les ressources humaines. Il s’agit de conforter la place de la médecine libérale et du secteur privé.
L’hôpital est relégué à la sixième place dans les pistes et il n’y a pas un mot pour des réouvertures de lits ou de services ! Il suffirait de « dynamiser la politique RH ». Quelques propositions vont dans le bon sens : envisager un retour vers une organisation par service, l’arrêt de l’injonction de la polyvalence à outrance et la formation continue des soignants. La revalorisation du travail de nuit proposée est nécessaire mais ne doit pas être exclusive d’un rattrapage généralisé des salaires. Le développement d’incitations financières à la mise en place d’une politique de qualité de vie au travail pourrait s’accompagner de pressions fortes sur les organisations syndicales. On notera dans ce chapitre une déclaration de bonnes intentions sur le développement de l’enseignement et de la recherche, avec une inquiétude : ne s’agit-il pas aussi de préparer à une décentralisation des facultés de médecine, dégageant l’État de ses responsabilités ?
La première piste témoigne sans le dire du mépris des auteurs de cette mission, et en premier lieu donc du nouveau ministre, pour les forts consommateurs de services d’urgence, en particulier dans le champ de la santé mentale. Il faudrait mettre en place localement des mesures adaptées, sous la responsabilité des CPTS (communauté professionnelle de territoire de santé). Le rapport insiste encore plus loin (piste 7) sur le contrôle par les CPTS de la réponse aux besoins de santé en psychiatrie, encore un signe de la volonté d’en finir avec la spécificité de la psychiatrie et de son organisation en secteur.
Les autres mesures consistent avant tout à donner des outils aux professionnels libéraux et aux établissements de santé privés pour répondre un peu mieux aux besoins de santé en se coordonnant pour remplacer le service public ou toute velléité de service public de soins primaires.
La généralisation du SAS (service d’accès aux soins) a pour objectif d’aider à trouver le bon professionnel libéral en s’appuyant sur les technologies de l’information, et les CPTS sont mises au coeur du dispositif.
Rappelons que les CPTS (Communauté professionnelle de territoire de santé), créées par la loi Touraine ont vocation à rassembler tous les professionnels de santé dans un territoire pour assurer la coordination et en particulier répondre à l’objectif de permanence des soins. L’exercice libéral étant antagoniste de cette coordination, elles ne fonctionnent bien, malgré l’importance des crédits délégués par les ARS, que dans les territoires où des professionnels s’y sont impliqués volontairement pour répondre au bien commun, en particulier là où des centres de santé y ont contribué.
C’est sur ces CPTS que veut s’appuyer cette mission en ignorant totalement les centres de santé et toute médecine salariée. Il est explicitement écrit « Les soins primaires doivent s’organiser avec les professionnels de santé libéraux réunis au sein des CPTS. »
La volonté de développer les statuts mixtes libéral/salarié et la complémentarité entre public et privé confirme la volonté de mieux inscrire le système de santé dans l’économie libérale.
Télémédecine et développement des pratiques infirmières avancées complètent la panoplie des propositions pour suppléer les médecins manquants pour les soins de premier recours.
III Propositions
Il ne peut s’agir d’opposer l’hôpital au service de soins primaires et un hôpital fort est nécessaire pour un service de soins primaires de qualité !
Contrairement au projet gouvernemental, les nécessaires mesures structurantes ne peuvent attendre l’automne ! Il faudrait dès maintenant :
- annoncer un changement de politique, ce que le gouvernement actuel est évidemment incapable de faire, pour redonner espoir aux soignants et arrêter l’hémorragie. Cela pourrait être une loi rectificative à la loi de financement 2022 de la Sécurité sociale
- préparer la rentrée universitaire pour augmenter dès cette année massivement le nombre de professionnels formés.
Le plan d’urgence pour l’hôpital du PCF est plus que jamais d’actualité : il faut donner les moyens à l’hôpital public de s’adapter aux évolutions scientifiques et techniques, à la transition épidémiologique avec le vieillissement de la population et assurer une réponse socialement efficace et de proximité aux besoins de santé des territoires en s’inscrivant dans une nouvelle organisation des soins articulant service public hospitalier et structures de soins primaires.
- Les propositions de formations concernent tant l’hôpital que la ville : elles sont à articuler avec les propositions de sécurité emploi formation et de salaire pendant les études en échange d’un engagement à travailler dans le service public. Les besoins concernent toutes les catégories professionnelles.
- La réponse aux déserts médicaux doit être une réponse politique, structurante, de création d’un service public de soins de premier recours autour de centres de santé pluriprofessionnels maillant l’ensemble du territoire national. On lira avec intérêt l'article de Richard Lopez dans le dernier numéro des cahiers de santé publique et de protection sociale. On peut le trouver en cliquant ici
Après le 10 avril
Sans doute faudrait-il attendre plus
longtemps que l'émotion, la colère voir le désespoir à la suite du
premier tour des élections présidentielles soient passés pour être
audible d'un grand nombre mais il y a aussi urgence face au risque
de l'élection de Marine Le Pen le 24 avril.
Car avant d'aller plus loin dans l'analyse de la situation politique disons le clairement : il ne suffit pas de s'abstenir ou de voter blanc le 24 avril, il faut voter contre Marine Le Pen, contre la haine de l'autre, le racisme, la xénophobie.
Comme ailleurs dans le monde, le capitalisme cherche désespérément comment se survivre face à des contradictions de plus en plus profondes, face à son incapacité à répondre aux enjeux sociaux, écologiques, au développement humain tout simplement. En France la haute bourgeoisie, le grand patronat ont un plan A et un plan B mais sans doute aussi un plan C. Le plan A, c'est le chemin le plus direct, c'est être quasiment à la tête de l'État avec Macron le président des patrons. Le plan B c'est de jouer sur la division des salariés, des peuples, de restreindre les libertés, les possibilités de manifester, de s'exprimer, de s'organiser, c'est Marine Le Pen. Le plan B est moins bien pour le capitalisme en enfermant l'économie dans les frontières nationales, mais quand la servitude volontaire décrite par La Boétie ne suffit plus à juguler la colère populaire, que le risque est trop grand d'une prise du pouvoir par le peuple, c'est un remarquable coup de frein, un obstacle majeur sur le chemin de l'émancipation humaine qu'il faudrait des années voir des décennies pour franchir.
Le plan C c'est de laisser filer le pouvoir politique mais de s'arc-bouter sur le pouvoir économique. C'est ce qui a été fait en particulier sous le quinquennat de F. Hollande.
Car pour changer le monde, pour construire une vraie société d'émancipation humaine il faut gagner le pouvoir politique mais aussi le pouvoir économique et social.
Et c'est à l'aune de ces objectifs qu'il faut analyser la situation actuelle.
Gagner le pouvoir politique a le mérite d'être le plus concret, de paraître le plus abordable.
Quelle est la situation politique ? En schématisant la population française est divisée en quatre quarts : les abstentionnistes voir les non inscrits sur les listes électorales, l'extrême droite enfermée dans sa préférence nationale et attribuant tous les malheurs à l’autre (qui au fait ?), les libéraux (droite et LREM) gagnés à l'idée que le capitalisme est le meilleur des mondes et que le salut est individuel et la gauche qui cherche comment améliorer la vie de toutes et tous.
On peut tourner dans tous les sens, un tiers des votants cela ne permet pas de gagner un second tour car, n'en déplaise aux partisans de la fin du clivage droite-gauche, il reste une différence fondamentale entre les tenants du chacun pour soi et ceux de la solidarité, pourtant fondement de l'humain. La bataille du 24 avril est une bataille entre deux groupes de partisans du chacun pour soi, la seule différence étant qu'un des deux groupes rajoute la haine de l'autre mais ils auraient fait front face à la gauche !
Le caractère antidémocratique de la Vème république, aggravé par les réformes constitutionnelles successives, et contre lequel le PCF s'est toujours battu, ne doit pas nous faire oublier ce fait majeur : dans une démocratie, pour prendre le pouvoir, il faut être majoritaire !
Par contre il faut se poser la question des raisons, non pas du déclin de la gauche - la réponse est trop facilement dans les trahisons du PS - mais du recul des idées de solidarité, d'une solidarité constitutive de la République avec ce que cela comporte : les services publics, la Sécurité sociale...
Pourtant la COVID, en particulier avec le premier confinement, plus récemment la guerre en Ukraine, témoignent de la capacité du peuple français à faire preuve de solidarité.
Une des clés en est peut-être dans l'éloignement des citoyens de ces services publics, de la Sécurité Sociale : éloignement géographique, formalités complexes dont l’hermétisme est aggravé par la dématérialisation, règles changeantes au gré d'un management plus soucieux de répondre aux impératifs d'économie des gouvernements successifs qu'à l'intérêt général.
Il y a urgence à démocratiser les services publics, à les rendre aux citoyens !
Comme il y a urgence à engager une vraie réforme de l'éducation nationale pour mettre fin au tri des élèves en fonction de leur origine sociale, car ils ne connaissent pas les codes. C'est un vrai gâchis et cela contribue au rejet de l'en commun que devrait être la République.
Sur tous ces sujets (la Sécu, c'est aussi les retraites) et d'autres nous avons besoin de députés combatifs, pas uniquement dans la dénonciation en attendant la prochaine élection présidentielle mais qui, à l'image d'André Chassaigne, le président du groupe communiste à l,'Assemblée nationale, rassemble pour gagner, comme sur les retraites des agriculteurs.
Car le combat politique ne s' arrête pas pour cinq ans !
Il faut aussi gagner le pouvoir économique et social !
Car la lutte des classes est plus vivace que jamais. Le pouvoir politique peut aider mais seule la lutte des opprimés contre le patronat permettra de gagner. Il ne s'agit pas d'aménager le capitalisme - les tentatives de gouvernements de gauche depuis 40 ans ont bien montré que cela était voué à l'échec - mais de le dépasser et tel est le sens du programme des jours heureux brillamment défendu par Fabien Roussel. L'appel au vote utile en lien avec les modalités de l'élection présidentielle a occulté le débat mais il s'agit bien toujours de la même division fondamentale que celle du congrès de Tours en 1920 : révolutionner ou aménager.
Un aparté sur la Sécurité Sociale, germe de communisme par ses principes : sa création à la libération a été un obstacle dont le patronat a bien du mal à se débarrasser. Une amie à qui je parlais gentiment du flou du programme de JLM sur la question cotisation/fiscalisation m'a renvoyée vers la réforme fiscale de son programme, la progressivité de la CSG, c'est à dire l'abandon de la cotisation, l'achèvement de l'expropriation par l'Etat de ce bien des salariés qu'est la Sécu, l’aboutissement du rêve du patronat ! D'ailleurs seul Fabien Roussel a parlé de salaire brut, respectant les cotisations.
La lutte des classes n’est pas rythmée par les élections présidentielles et le mouvement social va continuer. Il doit enrichir le politique, tout en en restant strictement indépendant, qu’il s’agisse des syndicats, des associations : l’augmentation du pouvoir d’achat, c’est dans les entreprises et dans la rue que cela se gagne !
Syndicats et associations ont un rôle majeur à jouer pour des services publics au service de l’intérêt général, un véritable service public de santé à la fois d’hospitalisation et de soins de premier recours par exemple, des services publics que la population considère comme sa propriété, c’est à dire largement démocratisés avec des possibilités d’intervention dans leur gestion élargies pour les personnels, mais aussi pour les usagers et les élus.
Il faut certes se poser la question des difficultés actuelles du mouvement social et l'absence de débouchés politique en est une mais cela ne doit pas conduire à le renier. Car il doit contribuer à redonner goût à l'action collective, porter l'exigence d'en finir avec le hold up sur le travail des salariés, des autoentrepreneurs, des agriculteurs, des artisans… , par le monde de la finance et la grande bourgeoisie parasite (et non par l'Etat ou la Sécu comme on voudrait nous le faire croire, même si on peut discuter certains choix) et augmenter ainsi les revenus du travail. Des avancées sont possibles pour conquérir de nouveaux droits démocratiques concrets dans la gestion des services publics. Comme pour aller vers la suppression du chômage par de vraies formations. Comme gagner un revenu étudiant etc....
Alors, le 24 avril on vote contre le fascisme (pour ceux qui ont du mal à mettre un bulletin Macron dans l’urne, pensez à vos amis étrangers), on contribue au mouvement social, avec un premier temps fort le 1er mai et on fait élire le maximum de députés de gauche, en particulier communistes.
Car avant d'aller plus loin dans l'analyse de la situation politique disons le clairement : il ne suffit pas de s'abstenir ou de voter blanc le 24 avril, il faut voter contre Marine Le Pen, contre la haine de l'autre, le racisme, la xénophobie.
Comme ailleurs dans le monde, le capitalisme cherche désespérément comment se survivre face à des contradictions de plus en plus profondes, face à son incapacité à répondre aux enjeux sociaux, écologiques, au développement humain tout simplement. En France la haute bourgeoisie, le grand patronat ont un plan A et un plan B mais sans doute aussi un plan C. Le plan A, c'est le chemin le plus direct, c'est être quasiment à la tête de l'État avec Macron le président des patrons. Le plan B c'est de jouer sur la division des salariés, des peuples, de restreindre les libertés, les possibilités de manifester, de s'exprimer, de s'organiser, c'est Marine Le Pen. Le plan B est moins bien pour le capitalisme en enfermant l'économie dans les frontières nationales, mais quand la servitude volontaire décrite par La Boétie ne suffit plus à juguler la colère populaire, que le risque est trop grand d'une prise du pouvoir par le peuple, c'est un remarquable coup de frein, un obstacle majeur sur le chemin de l'émancipation humaine qu'il faudrait des années voir des décennies pour franchir.
Le plan C c'est de laisser filer le pouvoir politique mais de s'arc-bouter sur le pouvoir économique. C'est ce qui a été fait en particulier sous le quinquennat de F. Hollande.
Car pour changer le monde, pour construire une vraie société d'émancipation humaine il faut gagner le pouvoir politique mais aussi le pouvoir économique et social.
Et c'est à l'aune de ces objectifs qu'il faut analyser la situation actuelle.
Gagner le pouvoir politique a le mérite d'être le plus concret, de paraître le plus abordable.
Quelle est la situation politique ? En schématisant la population française est divisée en quatre quarts : les abstentionnistes voir les non inscrits sur les listes électorales, l'extrême droite enfermée dans sa préférence nationale et attribuant tous les malheurs à l’autre (qui au fait ?), les libéraux (droite et LREM) gagnés à l'idée que le capitalisme est le meilleur des mondes et que le salut est individuel et la gauche qui cherche comment améliorer la vie de toutes et tous.
On peut tourner dans tous les sens, un tiers des votants cela ne permet pas de gagner un second tour car, n'en déplaise aux partisans de la fin du clivage droite-gauche, il reste une différence fondamentale entre les tenants du chacun pour soi et ceux de la solidarité, pourtant fondement de l'humain. La bataille du 24 avril est une bataille entre deux groupes de partisans du chacun pour soi, la seule différence étant qu'un des deux groupes rajoute la haine de l'autre mais ils auraient fait front face à la gauche !
Le caractère antidémocratique de la Vème république, aggravé par les réformes constitutionnelles successives, et contre lequel le PCF s'est toujours battu, ne doit pas nous faire oublier ce fait majeur : dans une démocratie, pour prendre le pouvoir, il faut être majoritaire !
Par contre il faut se poser la question des raisons, non pas du déclin de la gauche - la réponse est trop facilement dans les trahisons du PS - mais du recul des idées de solidarité, d'une solidarité constitutive de la République avec ce que cela comporte : les services publics, la Sécurité sociale...
Pourtant la COVID, en particulier avec le premier confinement, plus récemment la guerre en Ukraine, témoignent de la capacité du peuple français à faire preuve de solidarité.
Une des clés en est peut-être dans l'éloignement des citoyens de ces services publics, de la Sécurité Sociale : éloignement géographique, formalités complexes dont l’hermétisme est aggravé par la dématérialisation, règles changeantes au gré d'un management plus soucieux de répondre aux impératifs d'économie des gouvernements successifs qu'à l'intérêt général.
Il y a urgence à démocratiser les services publics, à les rendre aux citoyens !
Comme il y a urgence à engager une vraie réforme de l'éducation nationale pour mettre fin au tri des élèves en fonction de leur origine sociale, car ils ne connaissent pas les codes. C'est un vrai gâchis et cela contribue au rejet de l'en commun que devrait être la République.
Sur tous ces sujets (la Sécu, c'est aussi les retraites) et d'autres nous avons besoin de députés combatifs, pas uniquement dans la dénonciation en attendant la prochaine élection présidentielle mais qui, à l'image d'André Chassaigne, le président du groupe communiste à l,'Assemblée nationale, rassemble pour gagner, comme sur les retraites des agriculteurs.
Car le combat politique ne s' arrête pas pour cinq ans !
Il faut aussi gagner le pouvoir économique et social !
Car la lutte des classes est plus vivace que jamais. Le pouvoir politique peut aider mais seule la lutte des opprimés contre le patronat permettra de gagner. Il ne s'agit pas d'aménager le capitalisme - les tentatives de gouvernements de gauche depuis 40 ans ont bien montré que cela était voué à l'échec - mais de le dépasser et tel est le sens du programme des jours heureux brillamment défendu par Fabien Roussel. L'appel au vote utile en lien avec les modalités de l'élection présidentielle a occulté le débat mais il s'agit bien toujours de la même division fondamentale que celle du congrès de Tours en 1920 : révolutionner ou aménager.
Un aparté sur la Sécurité Sociale, germe de communisme par ses principes : sa création à la libération a été un obstacle dont le patronat a bien du mal à se débarrasser. Une amie à qui je parlais gentiment du flou du programme de JLM sur la question cotisation/fiscalisation m'a renvoyée vers la réforme fiscale de son programme, la progressivité de la CSG, c'est à dire l'abandon de la cotisation, l'achèvement de l'expropriation par l'Etat de ce bien des salariés qu'est la Sécu, l’aboutissement du rêve du patronat ! D'ailleurs seul Fabien Roussel a parlé de salaire brut, respectant les cotisations.
La lutte des classes n’est pas rythmée par les élections présidentielles et le mouvement social va continuer. Il doit enrichir le politique, tout en en restant strictement indépendant, qu’il s’agisse des syndicats, des associations : l’augmentation du pouvoir d’achat, c’est dans les entreprises et dans la rue que cela se gagne !
Syndicats et associations ont un rôle majeur à jouer pour des services publics au service de l’intérêt général, un véritable service public de santé à la fois d’hospitalisation et de soins de premier recours par exemple, des services publics que la population considère comme sa propriété, c’est à dire largement démocratisés avec des possibilités d’intervention dans leur gestion élargies pour les personnels, mais aussi pour les usagers et les élus.
Il faut certes se poser la question des difficultés actuelles du mouvement social et l'absence de débouchés politique en est une mais cela ne doit pas conduire à le renier. Car il doit contribuer à redonner goût à l'action collective, porter l'exigence d'en finir avec le hold up sur le travail des salariés, des autoentrepreneurs, des agriculteurs, des artisans… , par le monde de la finance et la grande bourgeoisie parasite (et non par l'Etat ou la Sécu comme on voudrait nous le faire croire, même si on peut discuter certains choix) et augmenter ainsi les revenus du travail. Des avancées sont possibles pour conquérir de nouveaux droits démocratiques concrets dans la gestion des services publics. Comme pour aller vers la suppression du chômage par de vraies formations. Comme gagner un revenu étudiant etc....
Alors, le 24 avril on vote contre le fascisme (pour ceux qui ont du mal à mettre un bulletin Macron dans l’urne, pensez à vos amis étrangers), on contribue au mouvement social, avec un premier temps fort le 1er mai et on fait élire le maximum de députés de gauche, en particulier communistes.