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Le blog de Michèle Leflon

  • La feuille de route santé du Grand Est : à donner une indigestion de langue de bois !

    Le conseil régional a publié sa feuille de route santé en décembre (à lire ici) : 129 pages sur la santé, prise en sens large du terme, le bien être de la population. Sauf que l'on peut se demander si le but n'est pas de noyer les compétences de la région, en terme de formation du personnel paramédical, pour mieux masquer l'indigence !
    Passons sur le verbiage, dont voici un bel exemple : "L’innovation permettra aussi de développer le concept original d’hôpital 4.0 afin de permettre que les solutions innovantes soient mises au service du monde hospitalier dans l’objectif d’améliorer ou de faciliter un certain nombre de process." L'analyse du vocabulaire de ce texte mériterait de s'y attarder : 72 fois le mot "entreprise", deux fois seulement l'expression de "service public" et uniquement pour parler du service public de l'orientation.
    La santé au sens global du terme, alors tout y passe ou presque : l'eau, l'air, le réchauffement climatique et la politique de transport ... mais même là, ce qui pourrait fâcher le monde de l'entreprise n'est pas mentionné. En ce qui concerne l'eau par exemple aucune mention n'est faite à la préservation et à l'usage partagé de la nappe phréatique du Sud Ouest Vosgien qui a pourtant fait l'objet d'une autosaisine de CESER (à lire ici)
    Tout y passe ou presque mais pas le social, pas les inégalités de santé, pas les étudiants qui doivent aller aux restos du Coeur ou au Secours Populaire pour manger ! Pourtant, si le social n'est pas une compétence particulière des régions, certaines actions volontaires seraient possibles, tout autant que d'autres annoncées dans cette feuille de route. Encore faudrait il sortir de la langue de bois pour être dans le concret comme instaurer une tarification sociale de la restauration dans les lycées, comme il en existait une dans l'ancienne Champagne Ardenne, rapidement oubliée par la droite. Pour rester dans la comparaison avec l'ancienne Champagne Ardenne, on peut s'étonner de la proposition comme d'une nouveauté d'accompagner les jeunes des missions locales dans leur parcours santé !
    Le Conseil Régional revendique une nouvelle gouvernance de l'organisation territoriale de la santé et de sortir de l'approche centrée sur la dimension budgétaire et comptable. Pourtant, ce même Conseil Régional avait approuvé le plan régional de santé présenté par l'ARS. Nous ne sommes pas à une contradiction près ! Autant la critique des ARS est nécessaire, autant il serait indispensable de les remplacer par des structures de gouvernance démocratique, autant on ne peut que s'inquiéter d'un Conseil Régional voulant s'occuper de la santé, comme s'il était tout seul en France ! On peut par exemple s'interroger sur les concertations faites avant l'élaboration de cette feuille de route, dont les représentants dans les instances de concertation de l'ARS n'ont même pas été mis au courant. Réinventer la poudre n'a jamais fait avancer.
    Se vanter de ses actions semble une constante de ce Conseil Régional, mais il ferait mieux de se taire. On apprend par exemple qu'il a fait le choix de se doter d'un plateau médical interne avec 2 médecins, pas un par ancienne région, et 8 infirmières, pas une par département ! Vive la proximité pour ses personnels ! Mais le personnel régional n'est sans doute pas une préoccupation pour ce conseil régional puisque les orientations budgétaires pour 2021 prévoient une baisse de 11% des dépenses d'administration, ce qui ne peut qu'avoir des conséquences sur le personnel régional ... et sa santé !
    La deuxième partie de cette feuille de route veut proposer des "solutions sur mesure pour un égal accès aux soins sur l'ensemble du Grand Est". Enfin se dit-on, nous voici au cœur du problème. Hélas, nous repartons vers le grand bla bla bla avec des propositions comme le soutien aux aménagements paysagers ! Le Conseil Régional cherche à se mettre en valeur pour le plaisir d'exister avec la volonté de s'impliquer dans les contrats locaux de santé proposés par l'ARS. Noyée dans ce charabia, une proposition est concrète : celle d'aider à la construction d'hôtels hospitaliers. C'est en fait une proposition très dangereuse pour accompagner l'ARS et les directions hospitalières dans le développement de l'hospitalisation ambulatoire dans les cas où elle n'est pas socialement acceptable !
    Tout aussi dangereuse la proposition de soutenir des projets visant à maintenir une permanence des soins dans les zones rurales ou périurbaines avec des organisations innovantes comme l'intervention en première ligne de paramédicaux !
    Mais la grande solution proposée par le conseil régional, c'est la télémédecine ! Et à toutes les sauces. De quoi faire haïr la télémédecine, comme vecteur d'inégalités. Alors qu'elle peut être utile dans certaines situations, la promotion qui en est faite, la présenter comme solution là où elle est la plus dangereuse, les zones rurales, les personnes âgées car elle risque de devenir le seul recours, ne peut qu'inquiéter sur l'avenir !
    Au cœur des compétences de la région, la formation des personnels paramédicaux : plus que des discours, il faudrait des chiffres ! L'avis du CESER sur les orientations budgétaires 2021 (à lire ici) demande " à ce que l’augmentation du nombre de places dans les formations sanitaires et sociales, vu l’urgence, correspondent réellement aux besoins". Il semble donc que ce n'est pas le cas ! D'ailleurs, curieusement, l'ARS a financé en 2020 des places de formations en école d'aide soignant ou d'infirmier. C'est elle aussi qui finance les formations d'infirmiers en pratique avancée. C'est un curieux transfert financier, en fait de la Sécurité Sociale (puisque c'est de là que vient la majeure partie des recettes des ARS) vers ce qui devrait être financé par la région, alors que nos hôpitaux auraient tant besoin de cet argent !
    La formation en apprentissage est mise en avant alors que ce n'est sans doute pas là où elle est le plus utile - la formation traditionnelle repose déjà sur un fort compagnonnage - mais risque plutôt de faire des formations à deux vitesses : les groupes privés impliqués dans les EHPAD se sont déjà proposés pour accueillir des apprentis, en gros pour avoir une main d'oeuvre à bas prix.
    Plus utiles seraient certainement des contrats assurant un salaire pendant la formation en échange d'un engagement à travailler dans le service public hospitalier de la région quelques années, tout particulièrement dans cette région où on se plaint du départ des professionnels vers des pays voisins où les salaires sont plus élevés : mais de cela, il n'est pas question !
    Pas un mot non plus sur le nombre de médecins formés en région. Certes, ce n'est pas de la compétence du Conseil Régional, mais il a l'air si tenté de s'exprimer hors de ses compétences : pourtant on forme moins de 900 médecins par an dans la région alors que les départs en retraite sont supérieurs à 1000 par an !
    La dernière partie de cette feuille de route est consacrée aux "moteurs de l'attractivité de la santé dans le Grand Est", un grand fourre tout qui va du thermalisme à la culture. Toute une partie est consacrée à l'innovation et à la recherche : un grand débat démocratique serait nécessaire pour faire la part de ce qui est utile à la population et de ce qui ne servira qu'aux appétits financiers. De même l'hôpital 4.0 annoncé mériterait débat. Il rappelle le lycée 4.0, autre trouvaille de ce conseil régional dont le CESER demande avec insistance une évaluation : pour ma part, je ne sais toujours pas si tous les lycéens ont enfin accès à leurs manuels en ligne. La seule chose que j'ai compris, c'est qu'on les habitue à ne pas pouvoir se passer des logiciels de Microsoft.
    En conclusion, disons que cette feuille de route santé du Grand Est semble essentiellement un outil de communication, la difficulté de sa lecture pouvant faire croire à un vrai projet très complet, mais il ne s'agit que de compilation tout en mettant en évidence les failles de la politique régionale : une politique ignorante des conditions socio-économiques d'une large partie de la population et s'engageant sans sourciller vers une politique de santé à deux vitesses actant le manque de médecins dans les zones rurales et les EHPAD.

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  • Santé et capitalisme !

    Ecrit pour l'Humanité des Débats du vendredi 13 novembre :

    1. La pandémie de Covid 19 semble démontrer une forte dépendance de notre système de santé. Dans quelle mesure et dans quels domaines précisément ?
    Le taux d’occupation des lits de réanimation est l’indicateur principal du gouvernement pour décider de mesures restrictives ! A tel point qu’on en oublierait l’importance de prévenir la maladie. Notre pays a subi des suppressions massives de lits, résultat des politiques des gouvernements successifs : il y a trois fois moins de lits de réanimation par habitants qu’en Allemagne et ce manque était déjà flagrant avant l’épidémie. Les politiques de restructurations, s’attaquant en priorité aux hôpitaux de proximité, avaient transformés des services de réanimation en services de soins continus ou les avaient tout simplement fermés, dans un but économique, aidées par le manque de professionnels, conséquence du numerus clausus.
    C’est en fait l’ensemble du système de soins, à la fois en hospitalisation et ambulatoire, qui s’est révélé incapable de faire face à cette épidémie, du fait du manque de professionnels, de leur inégale répartition sur tout le territoire et de la désorganisation en lien avec l’injonction constante à la diminution des dépenses.
    Notre système de santé est dépendant des prescriptions européennes de réduction des dépenses publiques ! Son approvisionnement en matériel (masques, respirateurs …) ou médicament a été compromis par les délocalisations.
    2.Les politiques de libéralisation du secteur de la santé peuvent-elles être incriminées dans cette situation ?
    La tarification à l’activité a été utilisée à la fois pour restreindre les dépenses publiques de santé et pour la mise en concurrence public/privé, facilitant l’organisation des cliniques privées autour des activités programmées rentables. Avec des honoraires médicaux hors tarification et des conditions de travail meilleures du fait de l’absence de prise en charge des urgences, le privé est devenu attirant pour les médecins. D’autant que les directions d’hôpitaux ont pris comme modèle la gestion privée, mettant en porte à faux les soignants avec leur éthique. Les départs successifs ont aggravés les conditions de travail, source d’un cercle vicieux de départ, qui touche maintenant tous les soignants.
    3. Comment en sortir et à quelles conditions ?
    Des mesures d’extrême urgence sont nécessaires à l’hôpital : embauches massives et pérennes de brancardiers, agents de nettoyage … etc, pour que les soignants se concentrent sur leur cœur de métier : le soin ! Cela doit s’accompagner d’un changement de politique à l’intention des soignants - revalorisation salariale et respect de leurs motivations : soigner les malades et non le budget de l’hôpital – et d’un grand plan pour ouvrir massivement des formations de soignants.
    Cela est incompatible avec le projet de loi de financement 2021 de la Sécurité Sociale, qui, en son état actuel, doit être rejeté.
    La crise hospitalière a fait oublier que le mieux est de ne pas être malade ! Il faut sortir de la politique actuelle, aberrante et inefficace, de tests pour permettre un vrai isolement des seuls contaminés. Les tests antigéniques, même imparfaits, permettent cet isolement immédiat ! L’État doit, en lien avec la Sécurité sociale, en assurer la distribution à tous les professionnels de santé de proximité pour que chaque personne ayant un doute puisse être testée.
    Le premier confinement a montré la capacité des professionnels à s’auto organiser, tant à l’hôpital qu’en ville, en dépit souvent des directions d’hôpitaux et des ARS. Il faut continuer à s’appuyer sur l’efficacité de la démocratie pour décider des modes d’actions, en associant les représentants de la population, élus ou association d’usagers. Cela pourrait préfigurer une vraie démocratie en santé.
    Enfin, il faut reconsidérer notre politique du médicament, aller vers un pôle public. La Coordination Nationale des Comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité soutient l’initiative citoyenne européenne right2cure pour rendre le futur vaccin ou traitement contre le Covid-19 accessible à tous. Cette initiative peut contribuer au débat pour libérer le médicament de la recherche de profits.

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  • Pas de nostalgie !

    J'avais mis, chose inhabituelle, un petit post personnel sur ma page Facebook le 11 novembre. Il m'a valu pas mal de commentaires, donc autant en faire profiter aussi ceux qui refusent (avec des raisons tout à fait valables).
    Il y a 35 ans, je venais pour la première fois dans les Ardennes ! J'avais profité de ce jour férié pour visiter le département où j'allais venir pour suivre la mutation de mon mari.
    Il neigeait ! Comme aujourd'hui, un temps de novembre, propre à la nostalgie.
    Et pourtant, comme je me suis attachée à ce département !
    Aux Ardennais tout d'abord, réservés au premier abord, mais si accueillants.
    Arrivée à l'été 1986, j'avais eu l'impression d'un département riche, ou tout du moins tellement plus riche que Calais dont je venais, où déjà la crise de la dentelle avait frappé et où la détresse de jeunes, n'ayant jamais connu leurs parents au travail hantait le service d'urgence de l'hôpital.
    Pourtant la crise de l'industrie faisait déjà ses ravages ... et les Ardennes sont maintenant un des départements les plus pauvres de France.
    J'avais été émerveillée aussi par les moyens de l'hôpital, résultat sans doute des luttes à la fois d'une équipe de médecins hospitaliers temps plein attachés au service public et d'une CGT majoritaire. Les années ont passées et l'hôpital a été victime des politiques de casse des services publics.
    Je me suis attachée aux Ardennais ... et à ses forêts.
    En ces temps de confinement, les Ardennais, je les entends au téléphone, je les lis .... mais les forêts me manquent : rêveries d'une promenade solitaire, même dans le brouillard ! Absurdité d'un confinement autoritaire où l'on peut se serrer dans les transports en commun pour aller travailler mais pas aller seul en forêt ! Pas de quoi faire comprendre le sens profond des mesures indispensables pour combattre l'épidémie !
    Nostalgie d'un 11 novembre brumeux ? Non ! Simplement des motivations toujours renouvelées pour lutter contre ce capitalisme dévastateur et créer les conditions de son dépassement vers une société émancipée des lois de l'argent, communiste !

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  • Hôpitaux : les conseils de la cour des comptes à base de privatisation et de nouvelles restructurations.

    La cour des comptes vient de sortir un rapport sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT). On peut le trouver en cliquant ici.
    Le cour des comptes est dans son rôle, même si on peut le discuter, en disant que la création des GHT n'a pas été faite avec une recherche d'efficience ! De fait, cela n'était pas écrit noir sur blanc dans les lois successives pour mieux faire passer la pilule et masquer la volonté de nouvelles économies à l'hôpital. Et concrètement, la cour des comptes a sans doute raison : les réformes ont contribué à la désorganisation, le temps passé à essayer de faire des économies ne l'a pas été à soigner et le rapport qualité des soins/dépenses a sans doute baissé !
    Par contre, une fois de plus la cour des comptes sort de son rôle dans ses préconisations en regrettant que les établissements à but lucratif ne soient pas intégrés dans les GHT et en stigmatisant la faible taille de certains GHT !
    La Cour des Comptes met sur un pied d'égalité secteur public et privé, en demandant une meilleure intégration des différentes activités, quelque soit leur nature juridique. Mais elle oublie que le principe même d'un établissement à but lucratif, c'est de se faire du fric sur le dos des malades et de la Sécurité Sociale. L'exemple donné à la page p 51 du rapport, concernant l'imagerie dans le Var est effectivement scandaleux : le secteur public n'a pas les 20 radiologues qui lui permettraient d'avoir une permanence des soins de bonne qualité dans le département, alors qu'il y a 70 radiologues libéraux dans la seule ville de Toulon qui ne travaillent qu'aux heures ouvrables ! Mais le but est il de faire profiter les radiologues libéraux de la manne publique par un montage comme il y en a ailleurs, avec l'utilisation des équipements publics par le privé ? Ne faudrait il pas plutôt déconventionner ces radiologues s'ils ne participent pas à la permanence des soins ? Les inégalités de salaires entre médecins du public et du privé à l'avantage du privé, qui en plus n'a pas les mêmes contraintes, sont insupportables.
    Méfions nous ! Les préconisations de la Cour des Comptes sont souvent retenues : elle insiste lourdement sur la nécessite d'intégrer les établissements privés dans le fonctionnement de la psychiatrie publique.
    Elle critique les GHT de petite taille, les accusant de tous les maux et préconise une meilleure intégration des différents hôpitaux au sein de leur GHT :
    - ils seraient antagoniques d'un bon recrutement médical ... mais on en aimerait des preuves, car les regroupements ont aussi provoqué des départs de l'hôpital public !
    - ils n'auraient pas la taille critique pour constituer une offre de soins homogène, avec chiffres à l'appui : 38 GHT sans angioplastie coronaire, 24 sans unités neurovasculaire. Mais le but n'est pas d'avoir des chiffres, mais une offre réelle de proximité pour les patients. Pour illustrer, le GHT du Nord Ardenne fait partie de ces GHT sans angioplastie coronaire. S'il était fusionné avec le GHT de Reims, cela ferait un GHT de moins sans angioplastie .... mais concrètement, les Ardennais devraient toujours être transférés à Reims pour bénéficier de ces soins, très urgents dans certains cas. Le scandale de l'absence de création d'un tel service dans les Ardennes (promis pourtant dans le plan de performance) ne serait pas résolu, mais la Cour des Comptes verrait une amélioration de ses chiffres ! Ce n'est donc pas la taille du GHT qui compte : il faut ouvrir de nouveaux services d'angioplastie coronaire ou d'unités neurovasculaires !
    - ils ne faciliteraient pas le développement de la recherche !
    Tout cela est la négation de ce qu'il faudrait, des coopérations volontaires, plutôt que cette usine à gaz antidémocratique : d'ailleurs p 57 du rapport, on lit avec consternation que 74 à 124 ETP de médecins ou de directeurs ont été consacrés pendant un an exclusivement à l'écriture des projets médicaux des GHT.
    Pour continuer sur l'exemple ardennais, la Cour des Comptes cite le GHT du Nord Ardenne en exemple p 64 et encore 68 pour son caractère intégratif. Les Ardennais dans leur ensemble n'ont pas vu la moindre amélioration, ceux du secteur de Sedan, la dégradation !
    Quand on veut tuer son chien, on dit qu'il a la rage ! Pour mieux stigmatiser le secteur public, la Cour des Comptes donne en exemple le secteur privé (les groupes Ramsay, Elsan) pour leur gestion centralisée, mais on attend les preuves de l'efficacité de la gestion du privé sur les soins !

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  • Les hôpitaux publics à la croisée du chemin. Mobilisons nous !

    L’épidémie progresse, et le gouvernement s’entête dans les mesures liberticides : après les plages, forêts et parcs pour les premières chaleurs de mai, ce sont maintenant les bars dont l’accès est limité dans certains territoires pour les premiers frimas de l’automne ! C’est une politique très contre-productive, car son arbitraire n’aide pas à la compréhension par l’ensemble de la population de l’intérêt des gestes barrières.
    Cela permet de masquer l'incurie gouvernementale, qui continue de fermer des lits d'hôpitaux. Les chiffres de 2019 sont parus : plus de 3400 lits supprimés en hospitalisation complète pour 1500 places d'hospitalisation ambulatoire créées. Malgré le COVID et le Ségur, en 2020 on continue :  à Juvisy, on ferme le service de médecine interne, à Besançon, le service de SSR ...
    L'urgence serait de donner aux hôpitaux publics les moyens de répondre aux besoins de la population et de lancer la création d'un véritable service public de soins de premier recours autour des centres de santé.

    J'ai eu envie de partager avec vous deux lectures studieuses. Le rapport demandé à l'IGAS et à l'IGF concernant l'évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise vient d'être publié. Parallèlement, la presse se fait l'écho des propositions de l'IFRAP pour le système de santé, ce qui m'a amené à chercher ce qu'était l'IFRAP.
    Le rapport sur les modalités de reprise de la dette des hôpitaux (à lire ici) confirme la volonté du gouvernement d'en faire un outil de restructuration des hôpitaux, pour ne pas dire un outil de chantage.
    Rappelons : le gouvernement a annoncé en novembre dernier reprendre un tiers de la dette des hôpitaux. Cette dette s'élève globalement à plus de 30 milliards d'euro et 42% des hôpitaux sont considérés comme surendettés, avec quelques établissements encore très menacés par les emprunts toxiques, notamment Nantes, Saint-Etienne, Arras et Dijon. On apprend dans le rapport également que certains hôpitaux, comme Valenciennes, se voient refacturer une dette portée par un GCS (Groupement de coopération sanitaire).
    L'endettement empêche les hôpitaux d'investir, même pour l'équipement courant, avec un taux de vétusté que le rapport estime à 80 % en moyenne !
    Le mécanisme financier proposé par le rapport a déjà été mis en oeuvre par le gouvernement : c'est la CADES (Caisse d'Amortissement de la dette sociale) qui reprend la dette avec celle de la sécu due à l'épidémie. Le gouvernement a ainsi décidé de s'en débarrasser sur les assurés sociaux, alors que l'état bénéficie de taux d'emprunts moins élevés que la Sécurité Sociale. La seule raison compréhensible est la volonté de pouvoir continuer à parler du trou de la Sécu pour prôner des mesures de réduction des dépenses. Et de même les hôpitaux vont se voir allouer chaque année une aide pour rembourser leurs annuités d'emprunts et les charges financières afférentes, mais la dette sera toujours inscrite dans leurs comptes.
    Les banques, elles, ne verront pas de changement et encaisseront les intérêts !
    On passera sur les longues explications sur la compatibilité de cette reprise de dette avec les obligations européennes, sauf pour remarquer combien nous sommes loin d'une politique européenne de développement des services publics !
    Le rapport pointe tout ce qui pourrait permettre de minimiser l'aide apportée aux hôpitaux : par exemple, un hôpital qui s'est endetté pour construire un EHPAD ne sera pas aidé, car il ne s'agit pas de lits d'hospitalisation, mais d'hébergement. De l'aide seront aussi déduits d'autres engagements de soutien ! D'après le rapport, ce retraitement de la dette devrait davantage pénaliser les plus petits hôpitaux : une manière de s'en prendre à la proximité !
    Au total, selon les scenarios envisagés, le premier versement aux établissements devrait être de l'ordre de 350 millions (à peine plus du centième de la dette !) et seulement aux hôpitaux qui s'engagent dans une contractualisation avec les ARS.
    Car il s'agit d'un véritable chantage :  le rapport détaille les contrats qui devront être conclus entre les ARS et les hôpitaux pour la reprise de leur dette avec des objectifs financiers et de mise en oeuvre de la loi masanté 2022 : recomposition de l'offre, mutualisation ...
    Il va falloir hurler (tant le gouvernement est sourd) que ces contrats ne peuvent être conclus dans le secret des bureaux de l'ARS, mais par un processus démocratique : c'est notre argent !
    Pour une autre vision l'investissement hospitalier, allez donc lire cet article pour voir comment répondre aux besoins humains avant ceux du capital.

    L'une des propositions de l'IFRAP (fondation pour la recherche sur les administrations et les politiques publiques) pour le système de santé donne le ton : la fin du statut de la fonction publique hospitalière en procédant comme chez France Télécom. Il faut oser l'écrire : c'est à la dernière page du document que vous pouvez trouver ici.
    L'IFRAP est une fondation proche de la droite libérale. Quelques articles éclairent sur son fonctionnement : celui d'ACRIMED ou de Marianne dont le titre est un bon résumé : "Faux institut de recherche et vrai lobby ultralibéral"
    Le ton fait sérieux. Les longues références à l'Allemagne donnée pour modèle m'ont incité à aller voir le classement de l'Allemagne dans l'EHCI, ce classement des pays européens pour leur politique de santé, cité par l'IFRAP. L'Allemagne est après la France : drôle de modèle ! La lecture des documents de l'EHCI, un institut suédois (à retrouver ici), montre par exemple que l'Allemagne est dans le rouge pour son taux de césariennes trop important, alors que la France est dans le vert. Il s'agit là sans doute d'un bon indicateur de la volonté de profit sur la naissance !
    En fait ce texte ne mériterait aucune attention, sauf que, comme le rapport de la Caisse des dépôts et Consignation du printemps, il propose de transformer les hôpitaux publics en ESPIC ! C'est vraiment dans l'air du temps. Méfions nous de cette manière détournée de vouloir privatiser les hôpitaux publics.

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