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Ma santé 2022 ou l'uberisation de la médecine !

Les luttes des personnels de santé et du médico-social criant leur souffrance de ne pas faire correctement leur travail, celles des usagers demandant l'accès aux soins pour toutes et tous partout, ont suffisamment mis en difficulté le Président de la République et son gouvernement pour que les annonces d'un plan santé soient repoussées à deux reprises et que le diagnostic porté soit partagé : les déserts médicaux se multiplient, les personnels souffrent...
Mais toute la duplicité du pouvoir jupitérien consiste à s'appuyer sur la catastrophe sanitaire en cours d'installation pour mettre en œuvre dans ce domaine comme dans d'autres son projet de société : celui des premiers de cordée, celui de l'individualisme, celui du fric qui appelle le fric et tant pis pour ceux qui n'en n'ont pas.
Le Président de la République compare l'importance de la réforme annoncée à celle des CHU en 1958. Cette réforme avait permis, dans un contexte de gouvernement de droite, mais avec une forte opposition du parti communiste, de faire passer l'hôpital de la charité au service public. Le changement de paradigme revendiqué par E. Macron comme ayant pour but de « recentrer le système autour du  patient » s'avère, à la lecture des annonces, la fin de l'hôpital public au nom du décloisonnement avec le secteur privé. L'initiative des personnels libéraux, aidée des techniques du numérique et de quelques incitations financières, organiserait la coopération autour du malade, sans doute comme la main invisible d'Adam Smith génère la richesse des nations ou plutôt les crises financières ! Le titre de cet article est sans doute provocateur, mais à l'image d'UBER, la satisfaction  des usagers sera mesurée en attendant la plate forme pour choisir son professionnel de santé en fonction du nombre de clics... et de ses possibilités financières.
Pas de miracle pour permettre des dépenses nouvelles de santé en lien avec le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques et le progrès scientifiques car, pour le Président de la République, « notre système de santé ne souffre pas d'abord d'un problème de sous-financement ». L'austérité reste de rigueur, avec à peine un petit coup de pouce à l'ONDAM (Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie)
Cet article a pour but de décrypter les propositions de « Ma Santé 2022 », à l'aune des attentes : celle du développement de la prévention, celle de la lutte contre les déserts médicaux, symbolisée par l'exigence de la suppression du numerus clausus, celle de la proximité et de la continuité des soins, celle des personnels : bien faire son travail.
Les luttes ont permis de mettre ces attentes à l'ordre du jour du calendrier présidentiel. Il faut maintenant qu'elles en transforment les réponses : du bla-bla-bla pour masquer la politique ultralibérale de Jupiter ou le développement du service public financé par une Sécurité Sociale du XXIème siècle. La dernière partie de cet article résumera donc quelques propositions répondant véritablement aux besoins.

I Le travail, le grand absent de la prévention.

Au moins dans le discours, la santé est vue dans sa globalité, témoignant ainsi par exemple de la force de ceux qui luttent pour une alimentation saine (on passera sous silence les renoncements gouvernementaux vis à vis de l'industrie chimique, en dehors de l'objet de cet article). Même le plan vélo y passe !
Dans sa globalité, mais pas vraiment. Parler médecine du travail est sans doute tabou pour le président des riches ! Pourtant elle est aussi l'objet de réformes, argumentées, comme d'autres, sur le manque de professionnels, pour la réduire à une simple protection des patrons.
Silence aussi sur la médecine scolaire ! L'éducation à la santé se résume au service sanitaire des étudiants en santé qui seraient amenés à intervenir dans les établissements scolaires ou dans des associations. La pédagogie auprès d'adolescents nécessite un peu d'expérience. Puissent ces interventions ne pas être seulement culpabilisatrices ! A noter que dans le PLFSS 2019 il est prévu d'étaler les examens médicaux obligatoires de l'enfance, jusqu'à l'adolescence, une manière de se substituer à une médecine scolaire défaillante avant peut être de signer son arrêt de mort en oubliant sa spécificité qui en fait sa richesse, le lien avec l'école, et au prix de la diminution des consultations médicales gratuites pour les plus petits, si utiles pour les parents.

II La suppression du numerus clausus et la lutte contre les déserts médicaux

E. Macron a choisi la mesure la plus emblématique, celle de la suppression du numerus clausus. Mais pour 2020 ! Si on peut comprendre que du temps est nécessaire pour l'élaboration démocratique (mais le sera-elle ?) d'une vraie réforme des études en santé, l'augmentation significative du NC pour 2019 aurait peut être eu plus de signification ! Car, aucune assurance n'est donnée sur l'augmentation du nombre de médecins formés. Avec Parcoursup, l'absurdité des QCM du PACES peut être remplacée par le secret des algorithmes. On notera d'ailleurs que « Dès 2019, le concours d’accès aux IFSI sera supprimé et l’admission se fera via Parcoursup, permettant une meilleure accessibilité sociale, et la prise en compte de critères et de compétences diversifiés. » d'après le dossier de presse.
Pour redonner du temps médical, Ma Santé 2022 propose un gadget : la prise de rendez-vous en ligne, sensée diminuer les rendez-vous non honorés par les patients. Si cette technique répond aux besoins des habitués du smartphone, elle ne peut être la seule manière de prendre un rendez-vous, comme c'est malheureusement déjà le cas chez un certain nombre de praticiens, sauf à mettre en difficulté une partie de notre population, surtout la plus âgée, et à ne pas répondre au nécessaire contact humain pour expliquer des semi-urgences.
La création d'une nouvelle fonction d'assistants médicaux semble surtout un soutien financier aux médecins libéraux, une bonne part des taches qui leur serait confiée relevant d'une fonction de secrétaire et l'autre privant le malade et le médecin d'une partie du temps de relations humaines qui concourent au bon soin !
Mais admirons surtout les effets de prestidigitateur de Jupiter : « Demain, les soignants travailleront de plus en plus en ville et en même temps à l'hôpital. »(Extrait de son discours). Faire travailler en ville les médecins hospitaliers et à l'hôpital les médecins libéraux ne les multiple pas ! Mais c'est l'officialisation du privé à l'hôpital, la casse du service public, comme en témoigne aussi la suppression du concours de praticien hospitalier. Sa valeur s'était effritée au fur et à mesure des années mais son sens originel était bien d'affirmer que les spécialistes hospitaliers étaient meilleurs que ceux des cliniques privées, puisqu'ils avaient passé un concours. Dans l'optique libérale, les spécialistes du privé sont meilleurs, car ils gagnent plus d'argent ! Accessoirement, cela permet de ne pas revenir sur les différences de revenus parfois énormes entre praticiens du public et du privé, en faveur du privé. C'est oublier l'expérience : le développement du plein temps hospitalier avait été un facteur important d'amélioration de l'organisation et de la qualité des hôpitaux. C'est retourner à la charité : pour ceux qui en ont les moyens, la qualité dans le privé et pour les autres, l'hôpital et les soins à la va vite.

III Proximité et continuité des soins

E. Macron s'appuie sur les lois Bachelot et Touraine dont la nocivité n'est plus à démontrer pour en aggraver les conséquences, avec tout juste un geste vis à vis des médecins hospitaliers (voir infra). Les discours, les recettes sont anciennes, avec toujours la même impudence : au nom de la qualité, de la sécurité !
La proximité des soins, hautement revendiquée par les populations, est vidée de son sens. Dans la suite du rapport du HCAAM (Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie) E. Macron propose le développement d'hôpitaux de proximité, sans service aigu (maternité, chirurgie, urgences), tournés vers les personnes âgées. Serait-ce un effet de mode ?   Répondre au vieillissement de la population et aux interrogations portées dans la société sur la prise en charge des personnes âgées ? En oubliant au passage que d'autres prises en charge sont nécessaires et possibles dans la proximité, comme les accouchements dont la majeure partie est physiologique : la gradation des maternités a été faite pour cela. Ou, plus grave, limiter les prises en charge lourdes de personnes âgées. Si les pathologies liées au vieillissement et les polypathologies nécessitent des prises en charge spécifiques, particulièrement bien assurées dans les services de gériatrie, la ségrégation par l'âge sur le lieu d'hospitalisation ne peut qu'inquiéter car les personnes âgées doivent aussi pouvoir accéder à des soins d'autres spécialités ! On n'ose croire que ce ne soit une manière de nous habituer doucement à l'idée que les personnes âgées n'ont pas droit aux soins les plus coûteux. Ces hôpitaux de proximité seraient largement ouverts aux professionnels libéraux. Notons au passage qu'ils n'ont pas pour mission, d'après le dossier de presse, la prise en charge des urgences.
Celle-ci est renvoyée vers un souhait de voir assurer les urgences relatives par la médecine libérale pour désengorger les services d'urgences. La prise en charge des soins non programmés est confiée aux CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) dont elle constitue un objectif prioritaire. Les CPTS, cet objet non identifié créé par la loi Touraine de 2016, deviennent l'alpha et l'oméga de l'amélioration de la proximité et de la coordination des soins et doivent être généralisées. Laissées à l'initiative et à la bonne volonté des professionnels de santé libéraux, il s'agit d'associations de ceux-ci pour faciliter la coordination et les actions communes avec au besoin quelques subsides des ARS (Agence Régionale de Santé). A charge pour eux de s'engager dans un projet territorial de santé, de coordonner les soins avec les établissements de santé (privé et public).
N'oubliez pas de saupoudrer d'un peu de numérique, de télémédecine et vous obtenez une proximité et une continuité des soins de pacotille ! La coordination, nécessaire, prend du temps et l'on imagine bien les professionnels, le nez dans le guidon, la confier à des « assembleurs », complémentaires ou établissements de santé privés, intéressés dans la marchandisation de la santé et des profits possibles.

IV La poursuite de la casse de l'hôpital public

La situation de la psychiatrie illustre la réponse du gouvernement aux besoins de l'hôpital public pour mener à bien sa mission. Alors que des mobilisations très fortes ont lieu en lien avec le désespoir des personnels des hôpitaux psychiatriques, le gouvernement fait dans le discours, élevant la psychiatrie et la santé mentale au rang de priorité, sans le moindre moyen annoncé pour renforcer les personnels. Il ajoute un petit tour de passe passe : former les médecins généralistes à la psychiatrie, sans doute pour suppléer à un manque de psychiatres … sauf que c'est accroître le travail des médecins généralistes, déjà trop peu nombreux !
Alors que la création de 100 000 emplois dans les hôpitaux serait nécessaire pour permettre aux soignants de faire correctement leur travail, le gouvernement se tait sur le sujet. La réforme du financement des hôpitaux n'aura aucun sens s'il n'y a pas une augmentation globale substantielle de l'enveloppe. E. Macron va accorder 400 millions, alors que le déficit des hôpitaux atteint presque le milliard en 2017 selon la Fédération Hospitalière de France. Au nom de la qualité. Mais quelle qualité ? L'absence de débat démocratique sur cette question laisse craindre des indicateurs technocratiques, sans rapport à la réalité, faisant passer le financement pervers par la tarification à l'activité à des modalités tout aussi perverses !
Il y aurait un geste vis à vis des aides-soignant.e.s. Mais l'affirmation, dans le discours d'E. Macron d'un effort indemnitaire pour les aides-soignant.e.s des EHPAD (pourquoi seulement dans les EHPAD ? Parce qu'une part du financement vient des conseils départementaux et permet à l'Etat de se tourner vers ceux-ci ?) ne se retrouve même pas dans le dossier de presse où seule est évoquée la refonte de leur référentiel de compétences et de formation.
La fonction publique hospitalière est la grande oubliée de ce plan : quantitativement, mais aussi qualitativement. Si des droits nouveaux sont proposés pour les médecins, avec le renforcement des pouvoirs des CME (commission médicale d'établissement), encore qu'il faille regarder cela avec beaucoup de méfiance (une vraie démocratie ou des pouvoirs pour une nouvelle forme de mandarinat ?), la seule proposition concernant les personnels paramédicaux est la mise en place d'une nouvelle structure de dialogue, sans pouvoir décisionnel ! Plus grave encore avec la reconnaissance financière des fonctions managériales. Si un encadrement est nécessaire, ce n'est pas le management à la mode anglo-saxonne, ultralibéral, avec primes à l'appui, conditionnées par le respect des impératifs financiers de gestion et non l'humain. Dans trop de services, ce management aggrave déjà la souffrance des personnels.
En s'appuyant sur les lois Bachelot et Touraine, Ma Santé 2022 veut aller plus loin dans l'intégration des hôpitaux d'un GHT (Groupement Hospitalier de Territoire), confondant la nécessaire coopération volontaire des hôpitaux d'un même territoire et la centralisation sur l'hôpital support contraire à tout aménagement du territoire, contraire à la nécessaire proximité chaque fois qu'elle est possible.
Les hôpitaux de proximité seront peut être multipliés, mais vidés des services nécessaires dans la proximité pour la population et sous domination libérale. Et, une fois de plus, au nom de la qualité et de la sécurité, de nouvelles fermetures sont annoncées, de maternités, de services de chirurgie, d'urgences, de réanimation avec la refonte en 2020 de la carte actuelle des autorisations de soins. La qualité ne devrait pourtant jamais se mesurer à l'aune de l'évolution entre le début de la prise en charge en CHU et la sortie de l'hôpital, mais bien entre le moment où la personne appelle à l'aide et la fin des soins ! Cette globalité échappe à la logique financière ! Ma Santé 2022 veut aller plus loin aussi dans l'intégration du privé dans le public. E. Macron parle de « porosité » ! De quoi faire craindre aussi des fermetures simplement pour satisfaire les intérêts privés comme cela a été récemment annoncé concernant la réanimation à Aubagne.

V Projet contre projet

Bien d'autres annonces dans le cadre de Ma Santé 2022 mériteraient commentaires. Il s'agissait ici, à travers les éléments les plus caractéristiques, d'en dénoncer la duplicité et la dangerosité. Car ce qui est en jeu, c'est bien la casse de notre modèle social, issu du CNR, un modèle certes à moderniser mais pour lui permettre de mieux remplir son but, dans les conditions du XXIème siècle : garantir l'accès aux soins, à la sécurité face aux aléa de la vie à toutes et tous, quelques soient leurs ressources financières. En mettant au cœur du système de santé en France la logique entrepreneuriale, le Macronisme tue le service public et ses vertus : assurer à toutes et à tous en chaque point du territoire un égal accès. La réduction voulue des dépenses de santé s'adresse au premier chef aux 99% qui ne peuvent pas se payer des soins coûteux et aux territoires les moins riches où la mise en place d'une organisation des soins par le privé n'est pas rentable.
La dénonciation génère peu la mobilisation populaire nécessaire sans un projet alternatif : le capitalisme dévastateur ou la construction d'une société communiste ! En guise de conclusion, cette article va donc reprendre, fort résumées, les principales propositions de la commission nationale Santé et Protection Sociale du PCF avec trois fondamentaux : le développement du service public, la démocratie, une sécurité sociale du XXIème siècle avec des ressources nouvelles fondées sur la cotisation.
L'organisation du système de soins en France doit reposer sur le service public :
- service public de soins primaires en s'appuyant sur les centres de santé qui ont toutes les qualités à laquelle aspire la population et de plus en plus de jeunes professionnels : le travail en équipe, facilitant la continuité des soins et les parcours, le tiers payant, un projet de santé pour le territoire incluant la prévention, le salariat des personnels.
- hôpitaux publics quand une hospitalisation ou des soins techniques sont nécessaires, répondant à une véritable gradation des soins, en préservant la proximité chaque fois qu'elle est possible, des hôpitaux ouverts sur l'extérieur prenant en compte ce qui se passe avant l'hospitalisation et ce qui se passera après.
Cela suppose un véritable plan de formation des personnels. La seule suppression du numerus clausus ne suffira pas si des moyens nouveaux ne sont pas donnés pour former au moins 12 000 médecins par an. Il faut d'urgence au moins 100 000 emplois nouveaux à l'hôpital (et d'autres pour les EHPAD et un vrai service public d'aide à domicile pour les personnes âgées ou handicapées). Un statut de type fonction publique hospitalière commun au service public de soins primaires et à l'hôpital  faciliterait les mobilités professionnelles. De nouveaux métiers sont à créer. Il faut redéfinir  qualifications, capacités et compétences des professionnels dans une optique d'élévation globale et non de prise en charge au moindre coût.
La taxe sur les salaires des personnels hospitaliers doit être supprimée : c'est un hold-up de l'Etat sur les ressources de la Sécurité Sociale.
Les investissements nécessaires à ce service public pourraient bénéficier de la mobilisation de la formidable puissance de création monétaire de la BCE (banque centrale européenne) pour financer à 0% les investissements et dépenses de développement indispensables dans le système de santé – embauches, formation, recherche, équipements hospitaliers – à travers un Fonds européen de développement des services publics démocratique.
La démocratie est le corollaire indispensable à un service public de qualité. Elle est au cœur d'une répartition des moyens financiers selon de nouveaux critères de gestion fondés sur la réponse aux besoins. Il faut :
- des droits nouveaux pour les personnels, d'intervention dans la gestion, dans l'organisation de leur travail : les commissions médicales d'établissements, les comités techniques d'établissement, les CHSCT, doivent avoir de nouveaux pouvoirs décisionnels.
- des droits pour les usager.e.s et les élu.e.s : les conseils de surveillance, véritable caisse d’enregistrement des décisions de l’ARS, doivent être remplacés par de nouveaux conseils d’administration, avec à leur juste place et pouvoir de décision, à part égale les représentant-e-s des salarié-e-s, des élu-e-s et des usager-e-s. Des structures territoriales de démocratie sanitaire doivent être mises en place, réunissant professionnel.ele.s de santé, élu.e.s et représentant.e.s de la population pour déterminer les besoins et évaluer leur satisfaction.
- L'élection des administrateurs des caisses de sécurité sociale.
La sécurité sociale doit assurer les dépenses en rapport avec les besoins de la population. Il faut donc en augmenter les recettes.
C'est possible avec une cotisation du XXIème siècle comportant deux volets :
- une cotisation sociale additionnelle, assise sur les revenus financiers des entreprises (dividendes, etc.) ;
une modulation des cotisations entreprises pour les accroître en fonction de leur politique salariale et d’emplois, notamment contre celles qui suppriment des emplois et en matière d’égalité salariale femme/homme.
Cela doit permettre d'assurer le remboursement à 100% des soins prescrits par la sécurité sociale, y compris dentaire, optique, appareils auditifs ... et non comme le proposent E. Macron et A. Buzyn avec la participation des complémentaires, ouvrant une nouvelle brèche vers la privatisation de la protection sociale.

Voicie deux liens si vous voulez voir les documents officiels : Le discours du Président de la République et le dossier de presse
Catégories : santé et protection sociale Lien permanent 0 commentaire

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