L'ARS a fini par diffuser son projet de plan de
performance pour les hôpitaux du Nord Ardenne, précisant bien
qu'il s'agit d'une version provisoire. Vous pouvez trouver ce
document en cliquant
ici. Ce projet est inacceptable mais il est provisoire ...
raison de plus pour continuer la mobilisation !
Pour faciliter l'approche de ce document, je vais essayer d'en détailler les principales mesures selon diverses approches : après une introduction générale, j'aborderai ce plan du point de vue des usagers et des personnels, puis par établissements et enfin par filière de soins, sans être évidemment exhaustive, mais en prenant les exemples les plus caractéristiques
Ce plan est purement économique, réduisant la proximité pour la population du Sedanais, de l'Yvois et de l'ouest meusien, supprimant une centaine d'emplois sur l'ensemble des hôpitaux du Groupement Hospitalier de Territoire (Charleville-Mézières, Sedan, Fumay, Nouzonville, Belair). En échange, il promet du vent, des possibilités nouvelles de soins pour la population ardennaise ... s'il y a les recrutements médicaux correspondants !
Il préfigure une nouvelle organisation plus centralisatrice encore, puisqu'il s'agirait d'un contrat signé entre l'ARS et le GHT et non chacun des hôpitaux du groupement, le GHT étant même désigné dans ce projet comme "l'établissement".
La convention avec le CHU de Reims témoigne de l'autoritarisme de la gestion actuelle (conséquence de la loi Bachelot) : ce sont les chefs de pôles qui échangent avec les coordonnateurs des filières des études médicales. Concrètement, cela veut dire par exemple que c'est un gynécologue-obstétricien qui va échanger avec le pédiatre coordonnateur des études de pédiatrie. Comment ne pas être étonné du malaise des médecins, qui n'ont pas leur mot à dire dans l'organisation de leur travail ?
La vision purement économique se traduit magistralement dans les fiches en annexes. La création d'une activité de coronarographie, par exemple, n'est étayée par aucune donnée médicale, aucun recensement des besoins - ceci dit, ce sera une fort bonne chose pour notre département s'il n'est plus nécessaire de se rendre à Reims pour un tel examen. La seule argumentation repose sur l'aspect économique : cette activité rapporte !
On apprend au passage que les frais financiers de l'hôpital de Charleville-Mézières se montent à 1,320 millions d'euros en 2017. Quel scandale que d'obliger les hôpitaux à emprunter auprès des banques privées ! A quand un vrai pôle public bancaire permettant des prêts à taux zéro pour les services publics, en lien avec un rôle de la Banque Centrale Européenne transformé au service des peuples ?
La liste est longue des activités nouvelles à moyens constants : des consultations de spécialités à Sedan (quel médecin de Manchester a une demi-journée de libre actuellement qu'il pourrait utiliser en allant à Sedan ?), des lits de SSR en plus à Nouzonville, un lit de plus dans l'unité de surveillance continue de Sedan ...
Pour faire passer la casse de l'hôpital de Sedan, ce plan vend un peu de rêve : la liste est longue des médecins que nos hôpitaux vont recruter pour assurer de nouvelles activités (la coronarographie, l'unité de neuro vasculaire aigüe ...). Mais il y a une contradiction entre ces promesses et la réalité : la liste des postes vacants de praticiens hospitaliers parue sur le site du Centre National de Gestion pour le tour de recrutement de ce printemps ! Pas un seul poste de radiologue par exemple, alors que le plan de performance annonce 4 postes à pouvoir immédiatement ! Un seul cardiologue alors qu'il faudrait en créer 3 pour satisfaire aux obligations réglementaires des soins continus de cardiologie, sans parler de la mise en place de la cardiologie ... Le plan de performance évoque le lien avec des cabinets de recrutement. Le choix aurait il été fait de payer des cabinets de recrutement pour trouver des médecins étrangers que l'on va pouvoir utiliser comme contractuels sous-payés, plutôt que des titulaires ? Ou tout simplement cela va permettre de dire qu'on ne peut pas parce qu'on n'a pas de médecins !
De plus, la performance annoncée ne dépasse pas le simple cadre financier ! Alors que les progrès médicaux permettent, de fait, une réduction des durées d'hospitalisation, rien dans ce plan n'annonce de performance de qualité, facilitant le lien entre soins à l'hôpital et en ville, la création de parcours pour les malades chroniques ! Tout au plus il y a recherche de moyens pour diminuer la durée d'hospitalisation dans les services de soins aigüs en créant des lits de SSR (service de soins et de réadaptation), bref, en prévoyant de se débarrasser de malades pas en état de regagner leur domicile. Et du remplissage de pages avec le projet de contrat local de santé avec l'agglomération de Coeur d'Ardenne. On ne peut que s'étonner de la place particulière donnée à cette zone, certes centrale, du bassin de population du GHT mais qui ne le couvre pas totalement, loin de là ! Le renforcement du lien ville/hôpital ne serait il pas aussi nécessaire dans l'Yvois, la vallée de la Meuse ou la Thiérache ? Il ne suffit pas de faire de l'incantation en la matière, regretter le taux très faible de recours à l'hospitalisation à domicile, parler de cellule de retour à domicile, sans en préciser les moyens, en secrétaires, infirmières, assistantes sociales ..., évoquer la télémédecine comme un mot magique (bien utilisée elle pourrait faciliter la proximité, mais pour les décideurs actuels, elle a surtout pour but de retirer de l'humain, si nécessaire pourtant !). Ce plan est en fait passéiste. Il faut dire qu'en réduisant à la portion congrue la possibilité de propositions des personnels médicaux et paramédicaux, la gouvernance de ce plan s'est privée de la richesse de la réflexion de ceux-ci.
Pour vous éviter de vous poser des questions, terminons cette introduction en disant que si l'hôpital Belair est inclus dans l'introduction du document, rien ensuite ne le concerne : sans doute valait il mieux pour l'ARS ne pas risquer des critiques supplémentaires. On connaît toutes les difficultés actuelles de cet hôpital, également soumis à des restrictions budgétaires, au nom de la péréquation avec les autres hôpitaux psychiatriques de la région.
Du point de vue des usagers ce plan a trois conséquences :
La perte de proximité est majeure pour les habitants de l'est du département : suppression du service de chirurgie, alors qu'il n'y a pas forcément de correspondance entre acte chirurgical demandant un équipement lourd (justifiant qu'il soit fait dans l'hôpital support) et nécessité d'une hospitalisation de plusieurs jours, d'autant plus que cette dernière peut être justifiée dans certains cas par des pathologies associées, plus fréquentes chez les personnes âgées, qui ont tout particulièrement besoin du soutien de leur famille.
La maltraitance, le défaut de qualité ne peut que s'accentuer avec les activités nouvelles à moyens constants, les suppressions de postes de personnels. Ci-dessous vous trouverez aussi quelques commentaires sur la réduction du nombre de lits de surveillance continue.
Un impact financier : augmenter le prix de la chambre particulière et le taux de recouvrement de celles-ci touche directement au porte-monnaie des malades quand ils n'ont pas de mutuelles ou que celle-ci ne prend pas en charge la chambre particulière. Mais en fait, cela touche toute la population, en augmentant les restes à charges pour les complémentaires et donc en augmentant les cotisations ! Il s'agit d'un transfert tout à fait scandaleux de charges de la sécurité sociale vers les complémentaires.
Impact financier aussi avec la perte de proximité : on ne peut que s'offusquer de la proposition de LREM d'un bus pour les patients entre Sedan et Manchester, Comme pour les écoles fermées, ce bus ne sera sans doute gratuit que le temps de faire oublier les fermetures ! Et il ne règle pas les visites des familles.
Du point de vue des personnels, personne ne fera croire que supprimer une centaine de postes va vers une performance de qualité ! Les suppressions d'emploi touchent tous les hôpitaux : Manchester, Sedan, Nouzonville, Fumay et même le GCS (l'ancienne polyclinique). Elles concernent évidemment les services supprimés, mais sont également dues à des "optimisations" selon l'expression consacrée, au nivellement par le bas de la gestion du temps de travail des personnels dans les quatre hôpitaux et à l'externalisation d'une partie du ménage et de la crèche du personnel. Le chiffrage exact des postes est encore en cours sur Charleville-Mézières.
Sedan est évidemment le plus attaqué par ce plan : fermeture du service de chirurgie, de l'unité de soins intensifs de cardiologie. Le devenir de la pédiatrie reste en suspend. En page 3, le document parle de transfert sur Charleville-Mézières, tandis que dans les annexes, en page 38 il s'agit de supprimer la moitié des lits.
L'avenir nécessaire de la maternité de Sedan passe par le recrutement de médecins, mais aussi par le maintien d'un environnement global (pédiatrie, anesthésie, chirurgie). On ne connait que trop les techniques utilisées par les ARS pour fermer à petit feu !
Charleville-Mézières est le plus impacté par les suppressions d'emplois. Les projets de nouvelles activités demandent toutes à être confirmées par les moyens correspondants, en particulier humains.
Nouzonville est symbolique de ce plan : création de 4 lits supplémentaires de SSR, à moyens constants. En vue maltraitance des malades et des personnels, déjà en sous effectifs. Et déni complet de démocratie : le maire, président du conseil de surveillance, n'a pas été convié aux discussions du comité de pilotage.
Fumay, comme les autres, est victime d'optimisation de son personnel. Seule bonne nouvelle, un scanner serait installé. On aurait aimé que soient, comme à Sedan, développées des consultations de spécialités. enfin, pas tout à fait comme à Sedan, où cela est prévu à moyens constants et où cela risque donc de ne jamais arriver, mais avec des moyens nouveaux !
Le GCS (ex polyclinique) est aussi l'objet de suppression d'emplois.
Filière par filière, je ne reviendrai pas sur la maternité, sauvée au moins provisoirement, ni sur la pédiatrie.
La création de lits de SSR est une bonne chose. Mais elle témoigne aussi des incohérences de gestion à la petite semaine : des lits ont été bradés à Clinéa lors de la mise en place du Groupement de Coopération sanitaire et du transfert des activités de la polyclinique sur le site de Manchester. Et l'augmentation du nombre de lits à Nouzonville, à moyens constants est inquiétante. Il ne peut s'agir de lits de médecine dégradés et il faudrait des kinés, des orthophonistes, des animateurs ..., de l'humain quoi, pour que ce ne soit pas des "mouroirs"
Les spécialités médicales ne méritent qu'un commentaire d'attente : entre activités nouvelles à moyens constants et celles nécessitant des recrutements de médecins, hypothétiques (cf ci-dessus), il est à craindre que les projets ne soient là que pour faire passer d'autres pilules.
La chirurgie est l'objet d'une grande réorganisation, avec perte de proximité, mais aussi diminution globale du nombre de lits publics/privés sur le site de Manchester, avec des suppressions d'emploi à Sedan (33), au GCS (19), pour seulement 9,5 créations à Manchester, cela sans compter la suppression paradoxale d'emplois en chirurgie ambulatoire à Manchester, celles en salle de réveil et celles, non encore chiffrées au bloc opératoire de Charleville-Mézières. Le GHT a-t-il vraiment l'intention de recruter de nouveaux chirurgiens ?
La suppression de lits de soins critiques met gravement en danger la population ardennaise, et tout particulièrement celle de l'est du département. Globalement le nombre de lits va baisser de 9, dont 7 sur l'hôpital de Sedan ! Avec des conséquences pouvant être très lourdes de patients non pris en charge dans un service de surveillance continue, faute de place, ou pris en charge avec retard.
Les gestionnaires rêvent d'un hôpital réglé comme un métronome, avec des taux d'occupation toujours près de 100%. Mais ce n'est pas la vraie vie, avec les périodes par exemple où se multiplient des infections bronchiques, source de décompensation cardiaque chez certaines personnes âgées.
Pour conclure, ce plan de performance est totalement à revoir. Il a deux énormes défauts : son but essentiel est de faire des économies, alors qu'il est urgent de redonner des moyens de fonctionnement à l'hôpital public en augmentant notablement l'enveloppe des dépenses hospitalières prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale. Par ailleurs les seuls soignants ayant eu voix au chapitre sont les présidents de CME, éventuellement les chefs de pôle, caractérisés par leur goût du pouvoir et leur soumission aux desiderata administratifs. Curieusement ce ne sont que des hommes : un peu de parité ferait sans doute le plus grand bien ! En finir avec l'organisation hiérarchique par pôle et donner du pouvoir d'intervention sur leur travail tant aux personnels médicaux que paramédicaux est la seconde urgence.
Pour faciliter l'approche de ce document, je vais essayer d'en détailler les principales mesures selon diverses approches : après une introduction générale, j'aborderai ce plan du point de vue des usagers et des personnels, puis par établissements et enfin par filière de soins, sans être évidemment exhaustive, mais en prenant les exemples les plus caractéristiques
Ce plan est purement économique, réduisant la proximité pour la population du Sedanais, de l'Yvois et de l'ouest meusien, supprimant une centaine d'emplois sur l'ensemble des hôpitaux du Groupement Hospitalier de Territoire (Charleville-Mézières, Sedan, Fumay, Nouzonville, Belair). En échange, il promet du vent, des possibilités nouvelles de soins pour la population ardennaise ... s'il y a les recrutements médicaux correspondants !
Il préfigure une nouvelle organisation plus centralisatrice encore, puisqu'il s'agirait d'un contrat signé entre l'ARS et le GHT et non chacun des hôpitaux du groupement, le GHT étant même désigné dans ce projet comme "l'établissement".
La convention avec le CHU de Reims témoigne de l'autoritarisme de la gestion actuelle (conséquence de la loi Bachelot) : ce sont les chefs de pôles qui échangent avec les coordonnateurs des filières des études médicales. Concrètement, cela veut dire par exemple que c'est un gynécologue-obstétricien qui va échanger avec le pédiatre coordonnateur des études de pédiatrie. Comment ne pas être étonné du malaise des médecins, qui n'ont pas leur mot à dire dans l'organisation de leur travail ?
La vision purement économique se traduit magistralement dans les fiches en annexes. La création d'une activité de coronarographie, par exemple, n'est étayée par aucune donnée médicale, aucun recensement des besoins - ceci dit, ce sera une fort bonne chose pour notre département s'il n'est plus nécessaire de se rendre à Reims pour un tel examen. La seule argumentation repose sur l'aspect économique : cette activité rapporte !
On apprend au passage que les frais financiers de l'hôpital de Charleville-Mézières se montent à 1,320 millions d'euros en 2017. Quel scandale que d'obliger les hôpitaux à emprunter auprès des banques privées ! A quand un vrai pôle public bancaire permettant des prêts à taux zéro pour les services publics, en lien avec un rôle de la Banque Centrale Européenne transformé au service des peuples ?
La liste est longue des activités nouvelles à moyens constants : des consultations de spécialités à Sedan (quel médecin de Manchester a une demi-journée de libre actuellement qu'il pourrait utiliser en allant à Sedan ?), des lits de SSR en plus à Nouzonville, un lit de plus dans l'unité de surveillance continue de Sedan ...
Pour faire passer la casse de l'hôpital de Sedan, ce plan vend un peu de rêve : la liste est longue des médecins que nos hôpitaux vont recruter pour assurer de nouvelles activités (la coronarographie, l'unité de neuro vasculaire aigüe ...). Mais il y a une contradiction entre ces promesses et la réalité : la liste des postes vacants de praticiens hospitaliers parue sur le site du Centre National de Gestion pour le tour de recrutement de ce printemps ! Pas un seul poste de radiologue par exemple, alors que le plan de performance annonce 4 postes à pouvoir immédiatement ! Un seul cardiologue alors qu'il faudrait en créer 3 pour satisfaire aux obligations réglementaires des soins continus de cardiologie, sans parler de la mise en place de la cardiologie ... Le plan de performance évoque le lien avec des cabinets de recrutement. Le choix aurait il été fait de payer des cabinets de recrutement pour trouver des médecins étrangers que l'on va pouvoir utiliser comme contractuels sous-payés, plutôt que des titulaires ? Ou tout simplement cela va permettre de dire qu'on ne peut pas parce qu'on n'a pas de médecins !
De plus, la performance annoncée ne dépasse pas le simple cadre financier ! Alors que les progrès médicaux permettent, de fait, une réduction des durées d'hospitalisation, rien dans ce plan n'annonce de performance de qualité, facilitant le lien entre soins à l'hôpital et en ville, la création de parcours pour les malades chroniques ! Tout au plus il y a recherche de moyens pour diminuer la durée d'hospitalisation dans les services de soins aigüs en créant des lits de SSR (service de soins et de réadaptation), bref, en prévoyant de se débarrasser de malades pas en état de regagner leur domicile. Et du remplissage de pages avec le projet de contrat local de santé avec l'agglomération de Coeur d'Ardenne. On ne peut que s'étonner de la place particulière donnée à cette zone, certes centrale, du bassin de population du GHT mais qui ne le couvre pas totalement, loin de là ! Le renforcement du lien ville/hôpital ne serait il pas aussi nécessaire dans l'Yvois, la vallée de la Meuse ou la Thiérache ? Il ne suffit pas de faire de l'incantation en la matière, regretter le taux très faible de recours à l'hospitalisation à domicile, parler de cellule de retour à domicile, sans en préciser les moyens, en secrétaires, infirmières, assistantes sociales ..., évoquer la télémédecine comme un mot magique (bien utilisée elle pourrait faciliter la proximité, mais pour les décideurs actuels, elle a surtout pour but de retirer de l'humain, si nécessaire pourtant !). Ce plan est en fait passéiste. Il faut dire qu'en réduisant à la portion congrue la possibilité de propositions des personnels médicaux et paramédicaux, la gouvernance de ce plan s'est privée de la richesse de la réflexion de ceux-ci.
Pour vous éviter de vous poser des questions, terminons cette introduction en disant que si l'hôpital Belair est inclus dans l'introduction du document, rien ensuite ne le concerne : sans doute valait il mieux pour l'ARS ne pas risquer des critiques supplémentaires. On connaît toutes les difficultés actuelles de cet hôpital, également soumis à des restrictions budgétaires, au nom de la péréquation avec les autres hôpitaux psychiatriques de la région.
Du point de vue des usagers ce plan a trois conséquences :
La perte de proximité est majeure pour les habitants de l'est du département : suppression du service de chirurgie, alors qu'il n'y a pas forcément de correspondance entre acte chirurgical demandant un équipement lourd (justifiant qu'il soit fait dans l'hôpital support) et nécessité d'une hospitalisation de plusieurs jours, d'autant plus que cette dernière peut être justifiée dans certains cas par des pathologies associées, plus fréquentes chez les personnes âgées, qui ont tout particulièrement besoin du soutien de leur famille.
La maltraitance, le défaut de qualité ne peut que s'accentuer avec les activités nouvelles à moyens constants, les suppressions de postes de personnels. Ci-dessous vous trouverez aussi quelques commentaires sur la réduction du nombre de lits de surveillance continue.
Un impact financier : augmenter le prix de la chambre particulière et le taux de recouvrement de celles-ci touche directement au porte-monnaie des malades quand ils n'ont pas de mutuelles ou que celle-ci ne prend pas en charge la chambre particulière. Mais en fait, cela touche toute la population, en augmentant les restes à charges pour les complémentaires et donc en augmentant les cotisations ! Il s'agit d'un transfert tout à fait scandaleux de charges de la sécurité sociale vers les complémentaires.
Impact financier aussi avec la perte de proximité : on ne peut que s'offusquer de la proposition de LREM d'un bus pour les patients entre Sedan et Manchester, Comme pour les écoles fermées, ce bus ne sera sans doute gratuit que le temps de faire oublier les fermetures ! Et il ne règle pas les visites des familles.
Du point de vue des personnels, personne ne fera croire que supprimer une centaine de postes va vers une performance de qualité ! Les suppressions d'emploi touchent tous les hôpitaux : Manchester, Sedan, Nouzonville, Fumay et même le GCS (l'ancienne polyclinique). Elles concernent évidemment les services supprimés, mais sont également dues à des "optimisations" selon l'expression consacrée, au nivellement par le bas de la gestion du temps de travail des personnels dans les quatre hôpitaux et à l'externalisation d'une partie du ménage et de la crèche du personnel. Le chiffrage exact des postes est encore en cours sur Charleville-Mézières.
Sedan est évidemment le plus attaqué par ce plan : fermeture du service de chirurgie, de l'unité de soins intensifs de cardiologie. Le devenir de la pédiatrie reste en suspend. En page 3, le document parle de transfert sur Charleville-Mézières, tandis que dans les annexes, en page 38 il s'agit de supprimer la moitié des lits.
L'avenir nécessaire de la maternité de Sedan passe par le recrutement de médecins, mais aussi par le maintien d'un environnement global (pédiatrie, anesthésie, chirurgie). On ne connait que trop les techniques utilisées par les ARS pour fermer à petit feu !
Charleville-Mézières est le plus impacté par les suppressions d'emplois. Les projets de nouvelles activités demandent toutes à être confirmées par les moyens correspondants, en particulier humains.
Nouzonville est symbolique de ce plan : création de 4 lits supplémentaires de SSR, à moyens constants. En vue maltraitance des malades et des personnels, déjà en sous effectifs. Et déni complet de démocratie : le maire, président du conseil de surveillance, n'a pas été convié aux discussions du comité de pilotage.
Fumay, comme les autres, est victime d'optimisation de son personnel. Seule bonne nouvelle, un scanner serait installé. On aurait aimé que soient, comme à Sedan, développées des consultations de spécialités. enfin, pas tout à fait comme à Sedan, où cela est prévu à moyens constants et où cela risque donc de ne jamais arriver, mais avec des moyens nouveaux !
Le GCS (ex polyclinique) est aussi l'objet de suppression d'emplois.
Filière par filière, je ne reviendrai pas sur la maternité, sauvée au moins provisoirement, ni sur la pédiatrie.
La création de lits de SSR est une bonne chose. Mais elle témoigne aussi des incohérences de gestion à la petite semaine : des lits ont été bradés à Clinéa lors de la mise en place du Groupement de Coopération sanitaire et du transfert des activités de la polyclinique sur le site de Manchester. Et l'augmentation du nombre de lits à Nouzonville, à moyens constants est inquiétante. Il ne peut s'agir de lits de médecine dégradés et il faudrait des kinés, des orthophonistes, des animateurs ..., de l'humain quoi, pour que ce ne soit pas des "mouroirs"
Les spécialités médicales ne méritent qu'un commentaire d'attente : entre activités nouvelles à moyens constants et celles nécessitant des recrutements de médecins, hypothétiques (cf ci-dessus), il est à craindre que les projets ne soient là que pour faire passer d'autres pilules.
La chirurgie est l'objet d'une grande réorganisation, avec perte de proximité, mais aussi diminution globale du nombre de lits publics/privés sur le site de Manchester, avec des suppressions d'emploi à Sedan (33), au GCS (19), pour seulement 9,5 créations à Manchester, cela sans compter la suppression paradoxale d'emplois en chirurgie ambulatoire à Manchester, celles en salle de réveil et celles, non encore chiffrées au bloc opératoire de Charleville-Mézières. Le GHT a-t-il vraiment l'intention de recruter de nouveaux chirurgiens ?
La suppression de lits de soins critiques met gravement en danger la population ardennaise, et tout particulièrement celle de l'est du département. Globalement le nombre de lits va baisser de 9, dont 7 sur l'hôpital de Sedan ! Avec des conséquences pouvant être très lourdes de patients non pris en charge dans un service de surveillance continue, faute de place, ou pris en charge avec retard.
Les gestionnaires rêvent d'un hôpital réglé comme un métronome, avec des taux d'occupation toujours près de 100%. Mais ce n'est pas la vraie vie, avec les périodes par exemple où se multiplient des infections bronchiques, source de décompensation cardiaque chez certaines personnes âgées.
Pour conclure, ce plan de performance est totalement à revoir. Il a deux énormes défauts : son but essentiel est de faire des économies, alors qu'il est urgent de redonner des moyens de fonctionnement à l'hôpital public en augmentant notablement l'enveloppe des dépenses hospitalières prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale. Par ailleurs les seuls soignants ayant eu voix au chapitre sont les présidents de CME, éventuellement les chefs de pôle, caractérisés par leur goût du pouvoir et leur soumission aux desiderata administratifs. Curieusement ce ne sont que des hommes : un peu de parité ferait sans doute le plus grand bien ! En finir avec l'organisation hiérarchique par pôle et donner du pouvoir d'intervention sur leur travail tant aux personnels médicaux que paramédicaux est la seconde urgence.