Le rapport sur les modes de financement et de
régulation du système de santé, récemment présenté par Jean-Marc
Aubert, directeur de la DREES fait l'objet de nombreux
commentaires de tous ceux qui sont, à juste titre, préoccupés par
les questions de santé. Il est accessible sur le site du ministère
de la santé en cliquant
ici.
Sa première partie, présentant les principes, nous fait rêver. Je reviendrai à la fin de cet article sur la seconde partie, plus pratique. Privilégier la qualité, privilégier la prévention, privilégier les soins primaires, privilégier le maintien à domicile, développer une prise en charge complète des patients, pour mettre fin aux parcours du combattant de certains malades renvoyés d'un professionnel à un autre ..., qui peut être contre !
Complétons ce rêve avec une sécurité sociale remboursant à 100% les soins prescrits, un service public de santé hospitalier et de soins primaires, autour de centres de santé, ayant les moyens financiers et en personnels.
L'utopie est bonne : elle montre un chemin. Mais comme le disait Jean Jaurès, "Il faut aller à l'idéal en passant par le réel".
Le réel semble méconnu des auteurs de ce rapport, le réel de la vraie vie, celle que racontent les gilets jaunes de la fermeture des services publics, obligeant à des km et des km, celle que racontent les personnels de santé, passant leur temps à faire le plus urgent et malades de tout ce qu'ils n'ont pas le temps de faire ...
- Sans une sécurité sociale à 100%, il y a un risque majeur d'aggravation des inégalités sociales. Selon le niveau de complémentaire choisi (en fonction de ses possibilités financières) on pourra avoir le parcours minimum ou le parcours grand luxe, avec rééducation autant que de besoin, aide à domicile ...
- Sans un service public généralisé, il y aura encore les patients dont se déchargera le privé, que l'hôpital essaiera de refiler au voisin dans le cadre de la mise en concurrence des établissements. Quelque soit la complexité des indicateurs (et la tarification à l'activité a su en inventer de nombreux pour répondre aux objections), il y aura toujours le malade qui ne rentre pas dans les cases, un peu obèse, mais pas assez pour que cela soit un facteur de risque reconnu, à la limite du diabète, de l'hypertension, un cumul qui rajouté à un peu de dépression liée à la perte du boulot ou à un drame familial rend évident un risque majoré pour une intervention chirurgicale, mais pas quantifiable. Car l'humain ne rentre pas dans des cases !
- Sans moyens financiers et en personnels (des moyens pour les payer, mais aussi pour en former en nombre), l'urgence prédominera toujours sur la prévention, la demande d'un examen à l'hôpital, pourtant déjà fait en ville, ira toujours plus vite que la recherche des résultats de ces examens ...
Sauf à considérer que l'on ne soigne plus pour ne faire que de la prévention - mais quelle serait l'éthique d'un tel choix ? - l'évolution vers une médecine plus préventive fera faire des économies à terme, mais à condition d'y mettre le paquet, c'est à dire d'ouvrir des moyens nouveaux maintenant, sinon, ce sont à la fois les soins et la prévention qui seront mal faits et la situation actuelle va encore s'aggraver.
Le rêve de ce rapport est contredit par les décisions déjà annoncées.
Le 100% sécu, seul à même de lutter contre les inégalités, tout en facilitant un financement moins lié aux actes, aurait pu être mis en oeuvre là où les Macron/Buzyn nous annoncent du zéro reste à charge : l'optique, le dentaire, les appareils auditifs. Cela n'a pas été leur choix !
Le service public est mis à mal par des projets, comme la réforme du statut des médecins hospitaliers, prélude à la casse de la fonction publique hospitalière. Ce n'est pas en faisant rentrer à l'hôpital des médecins payés selon le mode libéral que l'on ira vers la qualité plutôt que la quantité !
Le numérus clausus a été supprimé sans aucun objectif de nombre de médecins formés. Et le secret des algorithmes de Parcoursup est aussi absurde que l'était le concours du PACES.
Avant d'en venir à la deuxième partie de ce rapport, j'ai envie de commenter deux communiqués de presse récents :
- celui de l'Association des Maires de France daté du 30 janvier (à lire en cliquant ici) témoigne de l'inquiétude généralisée concernant l'avenir du service hospitalier public : Allez le lire ! Tout pourrait être cité. Je me contenterai de ce passage où le communiqué demande " de stopper toute fermeture de service hospitalier public afin de favoriser un aménagement équilibré du territoire" et "de redonner aux élus locaux une place de décision dans la gouvernance des hôpitaux."
- celui du mouvement des centres de santé, dans un communiqué commun à quatre signatures, également du 30 janvier (à lire en cliquant ici). Les centres de santé revendiquent depuis longtemps un financement au forfait. Ils ont donc décidé de prendre la ministre au mot et sont en négociation. Le résultat sera décisif pour la crédibilité de la ministre. Si le résultat permet enfin aux centres de santé de ne plus être étranglés financièrement, de ne plus devoir solliciter des aides des collectivités (avec tout ce que cela comporte d'inégalités territoriales) pour financer leurs actions de prévention, alors on pourra espérer ! Notons toutefois que la loi de financement de la Sécurité Sociale 2019 permet l'exercice libéral dans des centres de santé. Nous sommes en pleine contradiction entre les intentions affichées par la ministre et la réalité des décisions.
La deuxième partie du rapport contredit les bonnes intentions du début !
Allons tout de suite à la fin : sous le titre "améliorer l'équité et la crédibilité de la régulation de l'ONDAM", il n'est évidemment pas question de l'augmenter. Pourtant seule une augmentation substantielle de l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) peut permettre la transition nécessaire vers plus de prévention, plus de coordination, en attendant que ces mesures permettent des économies. Il s'agit simplement de réguler aussi bien le sous-objectif "soins de ville" que le sous-objectif "établissements de santé". On sait à quel prix les hôpitaux ont été contraints de réduire leurs budgets. Maintenant, il faut faire pareil pour les soins de ville, drôle de manière d'aller vers moins d'hospitalisations ! Il est vrai que ce sous-objectif comporte les indemnités journalières qui augmentent, largement en rapport avec le report de l'âge de la retraite, mais le gouvernement préfère ignorer cette réalité.
En ce qui concerne les soins de ville, le rapport propose le financement d'une infirmière ou assistante médicale pour les regroupements de trois médecins libéraux au moins. Ceci nécessite quelques remarques :
- "Infirmière ou assistante médicale" : quelle qualification recouvre ce dernier terme ?
- "Médecins libéraux" : les centres de santé, fondés sur le principe du salariat, sont donc exclus du dispositif.
- "au moins trois médecins" ; si l'évolution vers le regroupement des médecins est légitime et recherchée par les jeunes, on ne peut que s'inquiéter de l'abandon des médecins isolés, souvent les plus vieux, souvent les seuls dans leur commune. Veut-on s'en débarrasser, les pousser vers une retraite prématurée ... et accroître les déserts médicaux ?
On peut aussi s'étonner que cela soit la seule proposition concrète du rapport pour les soins primaires !
Venons en à l'hôpital : cela commence mal avec un critère de pertinence, un beau mot pour un but inquiétant. Il s'agit de diminuer les financements, là où un acte est pratiqué au delà de la moyenne nationale, comme si la moyenne nationale était un bon indicateur alors que l'on sait que certaines pathologies sont plus fréquentes dans certaines régions que dans d'autres, que certains hôpitaux qui ont suivi les conseils, se sont créés des pôles d'excellence dans certains domaines, pouvant recruter au delà de leur région ...
Et ça continue avec un deuxième indicateur lui aussi indiscutable dans le principe, la qualité. Sauf qu'en l'absence de débat démocratique sur ce qu'est un indicateur de qualité, l'inquiétude est de rigueur. On a déjà vu comme indicateur cette absurdité : la quantité de solutions hydroalcooliques achetées par un hôpital ... sans garantie sur leur utilisation. Le temps passé par les soignants à valider tous leurs faits et gestes sur l'ordinateur n'est pas non plus un indicateur de qualité et mieux vaut oublier un clic qu'un soin !
Le financement au forfait de maladies chroniques est pour l'instant réservé au diabète et à l'insuffisance rénale. Le flou qui entoure les modalités pratiques peut présager du meilleur comme du pire. Comme pour le financement des centres de santé, la ministre est attendue au tournant, comme en témoigne le communiqué de la Fédération française des diabétiques (à lire en cliquant ici) : fierté d'être reconnus dans cette première expérimentation, mais vigilance !
En ce qui concerne la psychiatrie, le rapport ne propose que la mutualisation de la pénurie ! Alors que depuis cet été, les mouvements se multiplient dans les hôpitaux psychiatriques pour réclamer des moyens, des actions dures, comme à St Etienne du Rouvray ou à Amiens, que la manifestation parisienne du 22 janvier a montré que malgré la neige, c'est de toute la France qu'étaient venues des délégations il ne s'agit que de moduler les dotations en fonction de la population et du taux de précarité : prendre à Pierre pour donner à Paul. Et ce n'est pas l'identification de la pédopsychiatrie, au conditionnel d'ailleurs, qui améliorera les choses, s'il n'y a pas, globalement, une augmentation du budget consacré à la psychiatrie. Très ambiguë est la phrase sur la prise en compte des taux de fuite. S'il s'agit de pénaliser les secteurs où des patients vont se faire soigner ailleurs du fait des délais d'attente, ce n'est pas la réduction du budget qui va améliorer les délais ! L'introduction d'une part modulable en fonction de la qualité est au conditionnel : c'est sans doute mieux, vu la conception actuelle de la qualité en psychiatrie par les tutelles. C'est aussi contre cela que s'insurge le monde de la psychiatrie comme en témoigne le nombre d'organisations signataires du manifeste pour un printemps de la psychiatrie (vous pouvez lire ce texte en cliquant ici)
Quant aux urgences revient cette idée, devenue rengaine : réorienter les patients les plus légers vers d'autres modes de prises en charge. Une idée saugrenue ou le moyen d'alimenter des structures d'urgence privées, comme celle qui s'est montée à Troyes avec des urgentistes qui ne voulaient plus travailler la nuit et le dimanche !
Disons en conclusion que ce rapport, attendu, est très en dessous des attentes. Si le discours est intéressant, ce sont les gestes, passés ou à venir qui comptent. Changer la répartition de la pénurie ne la supprime pas et le choix global du gouvernement de moins de services publics, de moins de sécurité sociale appelle à la plus grande vigilance sur les mises en oeuvre !
Sa première partie, présentant les principes, nous fait rêver. Je reviendrai à la fin de cet article sur la seconde partie, plus pratique. Privilégier la qualité, privilégier la prévention, privilégier les soins primaires, privilégier le maintien à domicile, développer une prise en charge complète des patients, pour mettre fin aux parcours du combattant de certains malades renvoyés d'un professionnel à un autre ..., qui peut être contre !
Complétons ce rêve avec une sécurité sociale remboursant à 100% les soins prescrits, un service public de santé hospitalier et de soins primaires, autour de centres de santé, ayant les moyens financiers et en personnels.
L'utopie est bonne : elle montre un chemin. Mais comme le disait Jean Jaurès, "Il faut aller à l'idéal en passant par le réel".
Le réel semble méconnu des auteurs de ce rapport, le réel de la vraie vie, celle que racontent les gilets jaunes de la fermeture des services publics, obligeant à des km et des km, celle que racontent les personnels de santé, passant leur temps à faire le plus urgent et malades de tout ce qu'ils n'ont pas le temps de faire ...
- Sans une sécurité sociale à 100%, il y a un risque majeur d'aggravation des inégalités sociales. Selon le niveau de complémentaire choisi (en fonction de ses possibilités financières) on pourra avoir le parcours minimum ou le parcours grand luxe, avec rééducation autant que de besoin, aide à domicile ...
- Sans un service public généralisé, il y aura encore les patients dont se déchargera le privé, que l'hôpital essaiera de refiler au voisin dans le cadre de la mise en concurrence des établissements. Quelque soit la complexité des indicateurs (et la tarification à l'activité a su en inventer de nombreux pour répondre aux objections), il y aura toujours le malade qui ne rentre pas dans les cases, un peu obèse, mais pas assez pour que cela soit un facteur de risque reconnu, à la limite du diabète, de l'hypertension, un cumul qui rajouté à un peu de dépression liée à la perte du boulot ou à un drame familial rend évident un risque majoré pour une intervention chirurgicale, mais pas quantifiable. Car l'humain ne rentre pas dans des cases !
- Sans moyens financiers et en personnels (des moyens pour les payer, mais aussi pour en former en nombre), l'urgence prédominera toujours sur la prévention, la demande d'un examen à l'hôpital, pourtant déjà fait en ville, ira toujours plus vite que la recherche des résultats de ces examens ...
Sauf à considérer que l'on ne soigne plus pour ne faire que de la prévention - mais quelle serait l'éthique d'un tel choix ? - l'évolution vers une médecine plus préventive fera faire des économies à terme, mais à condition d'y mettre le paquet, c'est à dire d'ouvrir des moyens nouveaux maintenant, sinon, ce sont à la fois les soins et la prévention qui seront mal faits et la situation actuelle va encore s'aggraver.
Le rêve de ce rapport est contredit par les décisions déjà annoncées.
Le 100% sécu, seul à même de lutter contre les inégalités, tout en facilitant un financement moins lié aux actes, aurait pu être mis en oeuvre là où les Macron/Buzyn nous annoncent du zéro reste à charge : l'optique, le dentaire, les appareils auditifs. Cela n'a pas été leur choix !
Le service public est mis à mal par des projets, comme la réforme du statut des médecins hospitaliers, prélude à la casse de la fonction publique hospitalière. Ce n'est pas en faisant rentrer à l'hôpital des médecins payés selon le mode libéral que l'on ira vers la qualité plutôt que la quantité !
Le numérus clausus a été supprimé sans aucun objectif de nombre de médecins formés. Et le secret des algorithmes de Parcoursup est aussi absurde que l'était le concours du PACES.
Avant d'en venir à la deuxième partie de ce rapport, j'ai envie de commenter deux communiqués de presse récents :
- celui de l'Association des Maires de France daté du 30 janvier (à lire en cliquant ici) témoigne de l'inquiétude généralisée concernant l'avenir du service hospitalier public : Allez le lire ! Tout pourrait être cité. Je me contenterai de ce passage où le communiqué demande " de stopper toute fermeture de service hospitalier public afin de favoriser un aménagement équilibré du territoire" et "de redonner aux élus locaux une place de décision dans la gouvernance des hôpitaux."
- celui du mouvement des centres de santé, dans un communiqué commun à quatre signatures, également du 30 janvier (à lire en cliquant ici). Les centres de santé revendiquent depuis longtemps un financement au forfait. Ils ont donc décidé de prendre la ministre au mot et sont en négociation. Le résultat sera décisif pour la crédibilité de la ministre. Si le résultat permet enfin aux centres de santé de ne plus être étranglés financièrement, de ne plus devoir solliciter des aides des collectivités (avec tout ce que cela comporte d'inégalités territoriales) pour financer leurs actions de prévention, alors on pourra espérer ! Notons toutefois que la loi de financement de la Sécurité Sociale 2019 permet l'exercice libéral dans des centres de santé. Nous sommes en pleine contradiction entre les intentions affichées par la ministre et la réalité des décisions.
La deuxième partie du rapport contredit les bonnes intentions du début !
Allons tout de suite à la fin : sous le titre "améliorer l'équité et la crédibilité de la régulation de l'ONDAM", il n'est évidemment pas question de l'augmenter. Pourtant seule une augmentation substantielle de l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) peut permettre la transition nécessaire vers plus de prévention, plus de coordination, en attendant que ces mesures permettent des économies. Il s'agit simplement de réguler aussi bien le sous-objectif "soins de ville" que le sous-objectif "établissements de santé". On sait à quel prix les hôpitaux ont été contraints de réduire leurs budgets. Maintenant, il faut faire pareil pour les soins de ville, drôle de manière d'aller vers moins d'hospitalisations ! Il est vrai que ce sous-objectif comporte les indemnités journalières qui augmentent, largement en rapport avec le report de l'âge de la retraite, mais le gouvernement préfère ignorer cette réalité.
En ce qui concerne les soins de ville, le rapport propose le financement d'une infirmière ou assistante médicale pour les regroupements de trois médecins libéraux au moins. Ceci nécessite quelques remarques :
- "Infirmière ou assistante médicale" : quelle qualification recouvre ce dernier terme ?
- "Médecins libéraux" : les centres de santé, fondés sur le principe du salariat, sont donc exclus du dispositif.
- "au moins trois médecins" ; si l'évolution vers le regroupement des médecins est légitime et recherchée par les jeunes, on ne peut que s'inquiéter de l'abandon des médecins isolés, souvent les plus vieux, souvent les seuls dans leur commune. Veut-on s'en débarrasser, les pousser vers une retraite prématurée ... et accroître les déserts médicaux ?
On peut aussi s'étonner que cela soit la seule proposition concrète du rapport pour les soins primaires !
Venons en à l'hôpital : cela commence mal avec un critère de pertinence, un beau mot pour un but inquiétant. Il s'agit de diminuer les financements, là où un acte est pratiqué au delà de la moyenne nationale, comme si la moyenne nationale était un bon indicateur alors que l'on sait que certaines pathologies sont plus fréquentes dans certaines régions que dans d'autres, que certains hôpitaux qui ont suivi les conseils, se sont créés des pôles d'excellence dans certains domaines, pouvant recruter au delà de leur région ...
Et ça continue avec un deuxième indicateur lui aussi indiscutable dans le principe, la qualité. Sauf qu'en l'absence de débat démocratique sur ce qu'est un indicateur de qualité, l'inquiétude est de rigueur. On a déjà vu comme indicateur cette absurdité : la quantité de solutions hydroalcooliques achetées par un hôpital ... sans garantie sur leur utilisation. Le temps passé par les soignants à valider tous leurs faits et gestes sur l'ordinateur n'est pas non plus un indicateur de qualité et mieux vaut oublier un clic qu'un soin !
Le financement au forfait de maladies chroniques est pour l'instant réservé au diabète et à l'insuffisance rénale. Le flou qui entoure les modalités pratiques peut présager du meilleur comme du pire. Comme pour le financement des centres de santé, la ministre est attendue au tournant, comme en témoigne le communiqué de la Fédération française des diabétiques (à lire en cliquant ici) : fierté d'être reconnus dans cette première expérimentation, mais vigilance !
En ce qui concerne la psychiatrie, le rapport ne propose que la mutualisation de la pénurie ! Alors que depuis cet été, les mouvements se multiplient dans les hôpitaux psychiatriques pour réclamer des moyens, des actions dures, comme à St Etienne du Rouvray ou à Amiens, que la manifestation parisienne du 22 janvier a montré que malgré la neige, c'est de toute la France qu'étaient venues des délégations il ne s'agit que de moduler les dotations en fonction de la population et du taux de précarité : prendre à Pierre pour donner à Paul. Et ce n'est pas l'identification de la pédopsychiatrie, au conditionnel d'ailleurs, qui améliorera les choses, s'il n'y a pas, globalement, une augmentation du budget consacré à la psychiatrie. Très ambiguë est la phrase sur la prise en compte des taux de fuite. S'il s'agit de pénaliser les secteurs où des patients vont se faire soigner ailleurs du fait des délais d'attente, ce n'est pas la réduction du budget qui va améliorer les délais ! L'introduction d'une part modulable en fonction de la qualité est au conditionnel : c'est sans doute mieux, vu la conception actuelle de la qualité en psychiatrie par les tutelles. C'est aussi contre cela que s'insurge le monde de la psychiatrie comme en témoigne le nombre d'organisations signataires du manifeste pour un printemps de la psychiatrie (vous pouvez lire ce texte en cliquant ici)
Quant aux urgences revient cette idée, devenue rengaine : réorienter les patients les plus légers vers d'autres modes de prises en charge. Une idée saugrenue ou le moyen d'alimenter des structures d'urgence privées, comme celle qui s'est montée à Troyes avec des urgentistes qui ne voulaient plus travailler la nuit et le dimanche !
Disons en conclusion que ce rapport, attendu, est très en dessous des attentes. Si le discours est intéressant, ce sont les gestes, passés ou à venir qui comptent. Changer la répartition de la pénurie ne la supprime pas et le choix global du gouvernement de moins de services publics, de moins de sécurité sociale appelle à la plus grande vigilance sur les mises en oeuvre !