"Capitalexit ou catastrophe"

Ce livre de Lucien et Jean Sève est un stimulant profond de la réflexion à mettre entre toutes les mains. On peut ne pas être d'accord avec tout mais ce livre a le grand mérite d'aborder sous une forme simple les questions complexes de l'avenir de l'humanité. Rédigé sous la forme d'entretiens entre Lucien Sève, philosophe marxiste connu et son fils, historien, il est un appel à la mobilisation pour sortir de ce capitalisme destructeur des hommes et de la nature : sinon, nous allons vers une catastrophe écologique et anthropologique ! Avec un grand souci pédagogique, le rendant abordable par tous, il explique ce qu'est le communisme, rien à voir avec l'utilisation de ce mot faite à propose des anciens régimes des pays de l'Europe de l'Est, ce que sont le capitalisme, la lutte des classes, donne l'avis des auteurs sur les forces politiques de la vraie gauche en France. On ne peut qu'approuver, la nécessité que toutes ces forces dialoguent, la place assignée à chacune dans la compréhension des enjeux de la catastrophe annoncée, à défaut de capitalexit.
Leur critique du PCF est intéressante. On regrettera, mais on le savait, qu'elle se fasse de l'extérieur. Tous ces communistes "de coeur" qui ont quitté le parti communiste ont contribué à son affaiblissement, un des principaux freins à une activité à la hauteur des enjeux actuels - capitalexit ou catastrophe ! Il est d'ailleurs intéressant de voir que tout en récusant la forme parti, ils réinventent une structure nationale dont le fonctionnement parait plus simple à décrire qu'à mettre en pratique !
Mais on retiendra l'importance de la notion de campagne dans la durée, sur la sécurité emploi formation en particulier.
Enfin, j'ai été frappée par l'importance qu'ils donnent à la Coordination Nationale des Comités de défense des Hôpitaux et Maternités de proximité.
Bref,  un livre qui ouvre à la discussion !

Des services nouveaux à l'hôpital Manchester ou sa privatisation en route ?

La publicité pour le journal local du jour attire l'attention : "des services nouveaux à l'hôpital". Si je n'avais pas lu l'article avant d'aller en ville, j'aurai rêvé : "le futur service de coronarographie annoncé dans le plan de "performance" des hôpitaux du Nord Ardenne va-t-il déjà ouvrir ? Le comité de défense des hôpitaux aurait il eu tort de dire que l'on nous vendait du vent en l'absence de recrutement de médecins ?
Hélas, trois fois hélas ... malgré la publicité, aucun service n'ouvre à l'hôpital. Simplement ses locaux accueille une entreprise privée : Happytal.
Un petit tour sur le site internet de cette entreprise vous expliquera tous les bienfaits à attendre de son implantation et donne même des liens d'articles de presse la citant. Aller voir le site Les Echos met un point d'arrêt à toute pensée un peu naïve du genre c'est privé, mais ils annoncent vouloir le bien des malades. En effet, Happytal est cité dans un article de 2015 intitulé "Idée de business : nos conseils pour trouver la bonne idée". Il s'agit bien, avant tout, de faire du business !
Et il ne s'agit pas d'une simple boutique !
L'Ardennais-L'Union de ce jour l'explique : "Happytal devrait gérer dès le mois de septembre les demandes en chambre individuelle. L’objectif serait de décharger le personnel hospitalier de la partie administrative, en s’occupant par exemple de la mise en relation avec les mutuelles."
La facturation des chambres individuelles fait partie des objectifs du plan de "performance " de l'établissement. Dans toute la partie neuve de l'hôpital il y a essentiellement des chambres individuelles : les malades y sont donc sans le demander ... mais on leur demande de payer.. Ce n'est pas nouveau, mais le personnel n'applique pas avec enthousiasme les consignes, ayant bien compris l'absurdité de la démarche de faire contribuer les mutuelles au financement de l'hôpital, avec les conséquences inéluctables sur les cotisations.
Le plan de performance demande une augmentation du taux de recouvrement des chambres individuelles (et une augmentation des tarifs). On va déléguer la tache au privé ! Une manière de détacher du soin, du relationnel humain cet aspect administratif, de le rendre plus arbitraire et déshumanisé.
Mais comment peut-on déléguer au privé des taches administratives ? Sans parler du secret professionnel qui est de mise dans la relation avec la mutuelle !
Il y aurait aussi beaucoup à dire sur la notion de bien-être que va apporter Happytal : un supplément payant, comme si le bien-être n'était pas partie intégrante du soin, une manière de reconnaître que le personnel a de moins en moins de temps pour prendre en charge les patients dans toute leur humanité.

Hôpitaux des Ardennes : la lutte a payé, mais le plan de performance reste catastrophique !

La ministre de la santé doit répondre à la situation de détresse des hôpitaux ! Qu'elle écoute les propositions des communistes !

Une chose est sure : le comité de défense des hôpitaux de proximité des Ardennes peut être fier de la lutte qu'il a mené depuis février : en permettant le rassemblement des personnels et des usagers dans l'action (deux manifestations de mille personnes, sans compter les premiers rassemblements devant l'hôpital de Sedan, les réunions publiques et les présences répétées sur le marché) , il a obligé l'Agence Régionale de Santé à revoir sa copie et à affirmer le maintien du pôle mère enfant à Sedan, avec une maternité de niveau 2A ainsi que des urgences, Il y a aussi une bouffée d'air budgétaire à Belair avec la non application par l'ARS de la peréquation régionale du financement qui allait baisser le budget de Belair.
Mais à Sedan, le service de chirurgie en hospitalisation complète va fermer, l'unité de soins intensifs de cardiologie aussi ...
Une partie du ménage de l'hôpital Manchester va être externalisée, des emplois supprimés (dans la partie clinique - le GCS- aussi) ...
A Nouzonville, on crée des lits supplémentaires de soins de suite et de réadaptation sans création de postes.
J'en passe et des meilleures, et cela en échange de vent : la création d'activités nouvelles à l'hôpital de Charleville-Mézières quand on aura recruté des médecins : encore faudrait il que les postes soient publiés !!!!
Car la lutte n'a pas permis de dépasser les aménagements locaux avec un impératif de l'ARS : restaurer les équilibres budgétaires des hôpitaux, avec les règles actuelles de financement dans l'enveloppe fermée de l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie). Or, il faut urgemment créer des emplois (et former en conséquence) dans les hôpitaux et faire sauter le verrou budgétaire, tout en donnant de nouveaux pouvoirs d'organiser leur travail aux personnels médicaux et non médicaux, des droits nouveaux d'intervention aux délégués syndicaux dans la gestion hospitalière. C'est ce que propose le PCF. Pour en savoir plus, lisez le Globule Rouge spécial hôpital en cliquant ici.

A partir d'un état des lieux intéressant le HCAAM veut casser le service public !

Le rapport du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie n'est pas encore officiel, mais il a déjà fait l'objet de commentaires dans les médias. On peut le trouver sur internet : en cliquant ici, vous pourrez le lire.
Sa première partie répond aux attentes de la population face à la catastrophe sanitaire qui s'annonce : il faut changer de paradigme. Tous en sont conscients ! Et le premier changement nécessaire est parfaitement décrit : il faut partir des besoins de la population et non de l'offre de soins existantes !
" Pour répondre à cette exigence, la transformation du système doit s’appuyer non plus sur l’analyse de l’offre mais sur les services attendus par la population. Il ne s’agit pas d’organiser la présence ou le maintien d’un type d’offreur sur un territoire, en supposant que sa présence permettra de répondre aux besoins des habitants alentour mais d’organiser l’accès des habitants d’un territoire à des services pertinents et de qualité définis concrètement, par exemple :
- avoir un médecin traitant ;
- avoir accès à une consultation dans des délais appropriés suivant l’apparition d’un problème de santé et à l’expertise spécialisée, le cas échéant nécessaire ;
- accéder, en cas de pathologie chronique, à une équipe qui suive le patient et l’oriente ;
- bénéficier effectivement, en cas de besoin, d’un service d’éducation thérapeutique ;
- accéder si nécessaire aux technologies les plus rares et les plus coûteuses ;
- pouvoir vivre ses derniers jours chez soi si tel est son voeu…"
Il faut permettre aux usagers et aux professionnels d'être les acteurs des transformations. Mais déjà là, des interrogations ! Car leur rôle est vu individuellement. C'est nécessaire, mais non suffisant ! Développer l'information sur la santé, donner des éléments à chacun sur la meilleure manière de se soigner est nécessaire, mais il faut aussi des droits collectifs, renforcer les moyens des associations par exemple, pour qu'elles puissent développer une expertise collective face aux lobbies des laboratoires pharmaceutiques ou aux diktats de pouvoirs publics, avide d'économies. Le plus élémentaire serait le rétablissement d'élections à la Sécurité Sociale ! La même question se pose pour les professionnels, d'autant plus que ce rapport pose la question de rebattre les cartes des métiers de la santé. Cela est de fait, indispensable, mais pas n'importe comment ! Il s'agit bien de faire monter en compétences, en qualifications reconnues l'ensemble des professionnels de santé pour leur permettre de faire face aux défis techniques et sociaux liés au progrès médical, mais aussi à la transformation de la société. Le rapport propose de recentrer le rôle des médecins généralistes sur l'expertise médicale. Veut il nous habituer à une réduction drastique du nombre de médecins généralistes, sans chercher à y remédier, des médecins délégateurs de taches à un personnel sous payé, sous qualifié et sans droit d'intervention sur son travail ?
La suite est intéressante : constituer un réseau territorial fortement intégré. Pour répondre aux besoins de la population d’un bassin de vie (30 000 à 100 000 habitants selon la densité de population), le HCAAM propose d'intégrer dans le cadre des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), une offre large, dépassant celle sous-entendue actuellement par la notion de premier recours avec des plateaux d’imagerie et de biologie, des services centrés sur la prévention ou la prise en charge de la perte d'autonnomie par exemple.
Mais ce projet est foncièrement libéral, réinventant l'eau froide ! Il est fondé sur l'adhésion volontaire de professionnels libéraux à laquelle seraient consentis des avantages, en particulier financiers, en échange. Cela serait tellement plus simple d'impulser une véritable politique de centres de santé dans chaque territoire, pouvant passer des conventions dans un premier temps avec des professionnels libéraux du secteur, des associations, mais permettant la véritable construction d'un service public de santé de premier recours dans les territoires, ouvert à une gestion démocratique par les personnels et les usagers.
Deuxième étage : des établissements de santé communautaires centrés sur les personnes âgées, pouvant servir de lieux de régulation des urgences ou de support à la télémédecine, impliquant les médecins des CPTS. S'agit il de débarasser les hôpitaux des vieux, limitant ainsi le recours de ceux-ci à des soins lourds ? Il y aurait un peu moins d'établissements de santé communautaires que de CPTS (550 à 600 contre 1000)
Il est amusant de voir que l'adhésion de ces CPTS aux GHT (Groupements hospitaliers de territoire) est restée en suspens dans le HCAAM : les GHT sont tant décriés ! D'ailleurs, plus loin, le rapport demande un bilan sur leur mise en place !
Le recours dans des établissements aux missions redéfinies !
J'ai peut être été caricaturale en posant la question des établissements de santé communautaires lieu d'éloignement des vieux, mais ce rapport propose aussi de fermer les plateaux techniques à faible activité ! Encore des maternités qui vont fermer. Pourtant, un bassin de population de 100 000 habitants, c'est de l'ordre de 1200 naissances par an. Pourquoi les établissements de santé communautaires ne seraient pas aussi siège de maternité au moins de niveau 1 ? Les mêmes remarques peuvent s'appliquer à la chirurgie courante !
Toute la partie concernant les hôpitaux présente des réflexions intéressantes sur la recherche, la formation, le développement de liens ville/hôpital, l'éthique pour la prise en charge de tous, mais repose sur une idéologie mortifère : renforcer l'association du privé et du public. Et cela se retrouve dans les propositions pour la tarification en proposant d'assurer la cohérence de la nomenclature en ville et à l'hôpital.
L'idéologie libérale apparaît encore dans le rôle qui serait attribué aux ARS : un rôle de régulation entre les initiatives diverses pour une part à but lucratif !
Cet intéressant rapport est bien la marque des contradictions de notre époque, de la composition pluraliste du HCAAM. Il marque des avancées en particulier pour la proximité mais oublie la notion de services publics, la nécessité d'une démocratie renouvelée aussi et ne mérite sans doute pas les éloges actuels, sauf à vouloir contribuer à la confusion idéologique !

Plan de performance des hôpitaux du Nord Ardennes

L'ARS a fini par diffuser son projet de plan de performance pour les hôpitaux du Nord Ardenne, précisant bien qu'il s'agit d'une version provisoire. Vous pouvez trouver ce document en cliquant ici. Ce projet est inacceptable mais il est provisoire ... raison de plus pour continuer la mobilisation !
Pour faciliter l'approche de ce document, je vais essayer d'en détailler les principales mesures selon diverses approches : après une introduction générale, j'aborderai ce plan du point de vue des usagers et des personnels, puis par établissements et enfin par filière de soins, sans être évidemment exhaustive, mais en prenant les exemples les plus caractéristiques
Ce plan est purement économique, réduisant la proximité pour la population du Sedanais, de l'Yvois et de l'ouest meusien, supprimant une centaine d'emplois sur l'ensemble des hôpitaux du Groupement Hospitalier de Territoire (Charleville-Mézières, Sedan, Fumay, Nouzonville, Belair). En échange, il promet du vent, des possibilités nouvelles de soins pour la population ardennaise ... s'il y a les recrutements médicaux correspondants !
Il préfigure une nouvelle organisation plus centralisatrice encore, puisqu'il s'agirait d'un contrat signé entre l'ARS et le GHT et non chacun des hôpitaux du groupement, le GHT étant même désigné dans ce projet comme "l'établissement".
La convention avec le CHU de Reims témoigne de l'autoritarisme de la gestion actuelle (conséquence de la loi Bachelot) : ce sont les chefs de pôles qui échangent avec les coordonnateurs des filières des études médicales. Concrètement, cela veut dire par exemple que c'est un gynécologue-obstétricien qui va échanger avec le pédiatre coordonnateur des études de pédiatrie. Comment ne pas être étonné du malaise des médecins, qui n'ont pas leur mot à dire dans l'organisation de leur travail ?
La vision purement économique se traduit magistralement dans les fiches en annexes. La création d'une activité de coronarographie, par exemple, n'est étayée par aucune donnée médicale, aucun recensement des besoins - ceci dit, ce sera une fort bonne chose pour notre département s'il n'est plus nécessaire de se rendre à Reims pour un tel examen. La seule argumentation repose sur l'aspect économique : cette activité rapporte !
On apprend au passage que les frais financiers de l'hôpital de Charleville-Mézières se montent à 1,320 millions d'euros en 2017. Quel scandale que d'obliger les hôpitaux à emprunter auprès des banques privées ! A quand un vrai pôle public bancaire permettant des prêts à taux zéro pour les services publics, en lien avec un rôle de la Banque Centrale Européenne transformé au service des peuples ?
La liste est longue des activités nouvelles à moyens constants : des consultations de spécialités à Sedan (quel médecin de Manchester a une demi-journée de libre actuellement qu'il pourrait utiliser en allant à Sedan ?), des lits de SSR en plus à Nouzonville, un lit de plus dans l'unité de surveillance continue de Sedan ...
Pour faire passer la casse de l'hôpital de Sedan, ce plan vend un peu de rêve : la liste est longue des médecins que nos hôpitaux vont recruter pour assurer de nouvelles activités (la coronarographie, l'unité de neuro vasculaire aigüe ...). Mais il y a une contradiction entre ces promesses et la réalité : la liste des postes vacants de praticiens hospitaliers parue sur le site du Centre National de Gestion pour le tour de recrutement de ce printemps ! Pas un seul poste de radiologue par exemple, alors que le plan de performance annonce 4 postes à pouvoir immédiatement ! Un seul cardiologue alors qu'il faudrait en créer 3 pour satisfaire aux obligations réglementaires des soins continus de cardiologie, sans parler de la mise en place de la cardiologie ... Le plan de performance évoque le lien avec des cabinets de recrutement. Le choix aurait il été fait de payer des cabinets de recrutement pour trouver des médecins étrangers que l'on va pouvoir utiliser comme contractuels sous-payés, plutôt que des titulaires ? Ou tout simplement cela va permettre de dire qu'on ne peut pas parce qu'on n'a pas de médecins !
De plus, la performance annoncée ne dépasse pas le simple cadre financier ! Alors que les progrès médicaux permettent, de fait, une réduction des durées d'hospitalisation, rien dans ce plan n'annonce de performance de qualité, facilitant le lien entre soins à l'hôpital et en ville, la création de parcours pour les malades chroniques ! Tout au plus il y a recherche de moyens pour diminuer la durée d'hospitalisation dans les services de soins aigüs en créant des lits de SSR (service de soins et de réadaptation), bref, en prévoyant de se débarrasser de malades pas en état de regagner leur domicile. Et du remplissage de pages avec le projet de contrat local de santé avec l'agglomération de Coeur d'Ardenne. On ne peut que s'étonner de la place particulière donnée à cette zone, certes centrale, du bassin de population du GHT mais qui ne le couvre pas totalement, loin de là ! Le renforcement du lien ville/hôpital ne serait il pas aussi nécessaire dans l'Yvois, la vallée de la Meuse ou la Thiérache ? Il ne suffit pas de faire de l'incantation en la matière, regretter le taux très faible de recours à l'hospitalisation à domicile, parler de cellule de retour à domicile, sans en préciser les moyens, en secrétaires, infirmières, assistantes sociales ..., évoquer la télémédecine comme un mot magique (bien utilisée elle pourrait faciliter la proximité, mais pour les décideurs actuels, elle a surtout pour but de retirer de l'humain, si nécessaire pourtant !). Ce plan est en fait passéiste. Il faut dire qu'en réduisant à la portion congrue la possibilité de propositions des personnels médicaux et paramédicaux, la gouvernance de ce plan s'est privée de la richesse de la réflexion de ceux-ci.
Pour vous éviter de vous poser des questions, terminons cette introduction en disant que si l'hôpital Belair est inclus dans l'introduction du document, rien ensuite ne le concerne : sans doute valait il mieux pour l'ARS ne pas risquer des critiques supplémentaires. On connaît toutes les difficultés actuelles de cet hôpital, également soumis à des restrictions budgétaires, au nom de la péréquation avec les autres hôpitaux psychiatriques de la région.
Du point de vue des usagers ce plan a trois conséquences :
La perte de proximité est majeure pour les habitants de l'est du département : suppression du service de chirurgie, alors qu'il n'y a pas forcément de correspondance entre acte chirurgical demandant un équipement lourd (justifiant qu'il soit fait dans l'hôpital support) et nécessité d'une hospitalisation de plusieurs jours, d'autant plus que cette dernière peut être justifiée dans certains cas par des pathologies associées, plus fréquentes chez les personnes âgées, qui ont tout particulièrement besoin du soutien de leur famille.
La maltraitance, le défaut de qualité ne peut que s'accentuer avec les activités nouvelles à moyens constants, les suppressions de postes de personnels. Ci-dessous vous trouverez aussi quelques commentaires sur la réduction du nombre de lits de surveillance continue.
Un impact financier : augmenter le prix de la chambre particulière et le taux de recouvrement de celles-ci touche directement au porte-monnaie des malades quand ils n'ont pas de mutuelles ou que celle-ci ne prend pas en charge la chambre particulière. Mais en fait,  cela touche toute la population, en augmentant les restes à charges pour les complémentaires et donc en augmentant les cotisations ! Il s'agit d'un transfert tout à fait scandaleux de charges de la sécurité sociale vers les complémentaires.
Impact financier aussi avec la perte de proximité : on ne peut que s'offusquer de la proposition de LREM d'un bus pour les patients entre Sedan et Manchester, Comme pour les écoles fermées, ce bus ne sera sans doute gratuit que le temps de faire oublier les fermetures ! Et il ne règle pas les visites des familles.
Du point de vue des personnels, personne ne fera croire que supprimer une centaine de postes va vers une performance de qualité ! Les suppressions d'emploi touchent tous les hôpitaux : Manchester, Sedan, Nouzonville, Fumay et même le GCS (l'ancienne polyclinique). Elles concernent évidemment les services supprimés, mais sont également dues à des "optimisations" selon l'expression consacrée, au nivellement par le bas de la gestion du temps de travail des personnels dans les quatre hôpitaux et à l'externalisation d'une partie du ménage et de la crèche du personnel. Le chiffrage exact des postes est encore en cours sur Charleville-Mézières.
Sedan est évidemment le plus attaqué par ce plan : fermeture du service de chirurgie, de l'unité de soins intensifs de cardiologie. Le devenir de la pédiatrie reste en suspend. En page 3, le document parle de transfert sur Charleville-Mézières, tandis que dans les annexes, en page 38 il s'agit de supprimer la moitié des lits.
L'avenir nécessaire de la maternité de Sedan passe par le recrutement de médecins, mais aussi par le maintien d'un environnement global (pédiatrie, anesthésie, chirurgie). On ne connait que trop les techniques utilisées par les ARS pour fermer à petit feu !
Charleville-Mézières est le plus impacté par les suppressions d'emplois. Les projets de nouvelles activités demandent toutes à être confirmées par les moyens correspondants, en particulier humains.
Nouzonville est symbolique de ce plan : création de 4 lits supplémentaires de SSR, à moyens constants. En vue maltraitance des malades et des personnels, déjà en sous effectifs. Et déni complet de démocratie : le maire, président du conseil de surveillance, n'a pas été convié aux discussions du comité de pilotage.
Fumay, comme les autres, est victime d'optimisation de son personnel. Seule bonne nouvelle, un scanner serait installé. On aurait aimé que soient, comme à Sedan, développées des consultations de spécialités. enfin, pas tout à fait comme à Sedan, où cela est prévu à moyens constants et où cela risque donc de ne jamais arriver, mais avec des moyens nouveaux !
Le GCS (ex polyclinique) est aussi l'objet de suppression d'emplois.
Filière par filière, je ne reviendrai pas sur la maternité, sauvée au moins provisoirement, ni sur la pédiatrie.
La création de lits de SSR est une bonne chose. Mais elle témoigne aussi des incohérences de gestion à la petite semaine : des lits ont été bradés à Clinéa lors de la mise en place du Groupement de Coopération sanitaire et du transfert des activités de la polyclinique sur le site de Manchester. Et l'augmentation du nombre de lits à Nouzonville, à moyens constants est inquiétante. Il ne peut s'agir de lits de médecine dégradés et il faudrait des kinés, des orthophonistes, des animateurs ..., de l'humain quoi, pour que ce ne soit pas des "mouroirs"
Les spécialités médicales ne méritent qu'un commentaire d'attente : entre activités nouvelles à moyens constants et celles nécessitant des recrutements de médecins, hypothétiques (cf ci-dessus), il est à craindre que les projets ne soient là que pour faire passer d'autres pilules.
La chirurgie est l'objet d'une grande réorganisation, avec perte de proximité, mais aussi diminution globale du nombre de lits publics/privés sur le site de Manchester, avec des suppressions d'emploi à Sedan (33), au GCS (19), pour seulement 9,5 créations à Manchester, cela sans compter la suppression paradoxale d'emplois en chirurgie ambulatoire à Manchester, celles en salle de réveil et celles, non encore chiffrées au bloc opératoire de Charleville-Mézières. Le GHT a-t-il vraiment l'intention de recruter de nouveaux chirurgiens ?
La suppression de lits de soins critiques met gravement en danger la population ardennaise, et tout particulièrement celle de l'est du département. Globalement le nombre de lits va baisser de 9, dont 7 sur l'hôpital de Sedan ! Avec des conséquences pouvant être très lourdes de patients non pris en charge dans un service de surveillance continue, faute de place, ou pris en charge avec retard.
Les gestionnaires rêvent d'un hôpital réglé comme un métronome, avec des taux d'occupation toujours près de 100%. Mais ce n'est pas la vraie vie, avec les périodes par exemple où se multiplient des infections bronchiques, source de décompensation cardiaque chez certaines personnes âgées.

Pour conclure, ce plan de performance est totalement à revoir. Il a deux énormes défauts : son but essentiel est de faire des économies, alors qu'il est urgent de redonner des moyens de fonctionnement à l'hôpital public en augmentant notablement l'enveloppe des dépenses hospitalières prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale. Par ailleurs les seuls soignants ayant eu voix au chapitre sont les présidents de CME, éventuellement les chefs de pôle, caractérisés par leur goût du pouvoir et leur soumission aux desiderata administratifs. Curieusement ce ne sont que des hommes : un peu de parité ferait sans doute le plus grand bien ! En finir avec l'organisation hiérarchique par pôle et donner du pouvoir d'intervention sur leur travail tant aux personnels médicaux que paramédicaux est la seconde urgence.